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（2016）湘01民終5643號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長沙市中級人民法院 2016-12-06

上訴人（原審被告）甲保險公司，住所地瀏陽市。
代表人陳勇璇，該公司經(jīng)理。
委托代理人左文杰，湖南金州律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李X1。
法定代理人李X2，男，漢族，居民，戶籍所在地湖南省瀏陽市，系李X1之父。
委托代理人趙輝，湖南開陽律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）陶XX，男，漢族，農(nóng)民，戶籍所在地湖南省瀏陽市。
委托代理人趙輝，湖南開陽律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）張XX，女，漢族，農(nóng)民，戶籍所在地湖南省瀏陽市。
委托代理人趙輝，湖南開陽律師事務(wù)所律師。
原審被告乙保險公司，住所地湖南省長沙市、3樓北。
代表人程孝忠，總經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人李X1、陶XX、張XX，原審被告人身保險合同糾紛一案，不服湖南省瀏陽市人民法院（以下簡稱一審法院）作出的（2016）湘0181民初2485號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2016年11月11日公開開庭審理了本案。上訴人甲保險公司的委托代理人左文杰，被上訴人李X1、陶XX、張XX的委托代理人趙輝到庭參加訴訟。原審被告乙保險公司經(jīng)本院傳票傳喚，無正當理由未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人甲保險公司上訴請求：撤銷原判決，依法改判。事實與理由：一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。1、陶某不慎摔傷意外死亡的事實不清，證據(jù)明顯不足，一審判決認定陶某意外摔傷死亡屬于認定事實錯誤。從瀏陽市人民法院入院記錄、出院記錄可以看出，陶某的住院治療并非摔傷和其他意外事故造成，而是其自身疾病原因引起。瀏陽市集里醫(yī)院作為陶某的工作單位，出具的《意外事故證明》可信度不高且與瀏陽市人民醫(yī)院的最初的入院記錄矛盾，因此應(yīng)當不予采信。陶某的親屬也未提供司法鑒定意見書等證實陶某的死亡與摔傷存在因果關(guān)系。因此現(xiàn)有的證據(jù)不能證實陶某系意外死亡。2、陶某在投保前患有精神病，并且兩次住院，不是保險合同約定的健康人員及全勤工作人員，不能投保。瀏陽市集里醫(yī)院和陶某本人故意隱瞞重大事項投保，因此陶某投保是無效的。3、陶某個人支付醫(yī)療費僅為9428.63元，一審判決判令保險公司賠償意外住院和門診急診醫(yī)療保險金10000元不合理。且從醫(yī)療費發(fā)票可以看出，陶某住院治療不是意外摔傷，因為按照醫(yī)保政策規(guī)定意外摔傷的治療費是不能統(tǒng)籌支付的。
被上訴人李X1、陶XX、張XX答辯稱：1、被上訴人李X1、陶XX、張XX提供的證據(jù)足以證明陶某系意外死亡。瀏陽市人民醫(yī)院的出院診斷書和瀏陽市集里醫(yī)院出具的《意外事故證明》相互印證，足以證明陶某系意外摔傷后搶救無效死亡。保險公司如果認為陶某系自殺或者自身疾病導致死亡，應(yīng)當提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明。保險公司已經(jīng)通過系統(tǒng)自動受理了陶某親屬的報案，也派人進行了現(xiàn)場調(diào)查并且對陶某意外受傷住院的情況不持異議。事后又拒絕理賠，明顯是推卸責任。2、上訴人稱陶某不是全勤工作人員，沒有履行如實告知義務(wù)，不應(yīng)作為投保對象是完全錯誤的。陶某雖然2006年患過精神病，但經(jīng)過治療后完全可以正常工作和生活，她自2012年入職瀏陽市集里醫(yī)院至2015年7月，一直正常上班，2015年7月以后才有住院病休的情況。瀏陽市集里醫(yī)院為員工向甲保險公司投保的時間為2015年3月30日，當時陶某身體并無異常，因此不存在隱瞞重大事項投保的情況。甲保險公司的保險合同和保險條款中并沒有明確哪些疾病屬于重大疾病范圍。3、一審判決支持意外住院和門診急診醫(yī)療保險金10000元并無不當。甲保險公司并未就免賠額相關(guān)條款履行提示和說明義務(wù)，因此該條款是無效的。另根據(jù)《長沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》第三十五條規(guī)定，意外摔傷不在不能統(tǒng)籌支付之列。保險公司以醫(yī)保統(tǒng)籌支付了陶某的醫(yī)療費推斷陶某不是意外摔傷的理由不能成立。請求二審法院駁回上訴，維持原判。
原審被告乙保險公司未到庭參加訴訟，亦未提交書面答辯意見。
李X1、陶XX、張XX向一審法院起訴請求：請求法院依法判令甲保險公司和乙保險公司賠付李X1、陶XX、張XX意外傷害致殘保險金510000元。
一審法院認定事實：李X1系陶某之女，陶XX、張XX系陶某之父母。2008年11月24日，陶某與瀏陽市居民李X2登記結(jié)婚，2009年9月2日生育女孩取名李X1。2014年7月14日陶某與李X2因感情不和離婚，婚生女孩由陶某撫養(yǎng)至獨立生活。陶某自2011年1月1日起被瀏陽市集里醫(yī)院聘為護理人員。2015年3月30日，瀏陽市集里醫(yī)院與甲保險公司簽訂《短期健康保險和意外傷害保險保險單》，集里醫(yī)院在甲保險公司為單位619位職工購買了保額10000元的平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險和保額500000元的平安團體意外傷害保險，陶某屬于職工團體意外保險名單之列，保險合同號碼為2012021900161900678，保險期限為12個月。瀏陽市集里醫(yī)院將保險費222840元匯入乙保險公司賬上。2015年11月29日晚上9時許，陶某感覺頭痛，在上廁所不慎摔傷，未去醫(yī)院診治便上床休息。次日上午9時左右，其家人發(fā)現(xiàn)陶某昏迷不醒，意識不清，遂將陶某送往瀏陽市人民醫(yī)院救治，入院診斷：1、左頂部硬膜外血腫并腦疝形成，2、腦腫脹，3、蛛網(wǎng)膜下腔出血，4、左顳骨骨折。陶某入院后告病危，入ICU重癥監(jiān)護、輸氧。急診入手術(shù)室在氣管插管全麻下行左側(cè)頂部硬膜外血腫清除+去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后病情持續(xù)惡化，無自主呼吸，靠呼吸機控制呼吸，血壓靠大劑量升壓藥物維持，陶某家屬放棄治療，陶某于2015年12月2日出院后當日死亡，出院診斷：1、創(chuàng)傷性左頂部、硬膜外血腫并腦疝形成，2、腦腫脹，3、蛛網(wǎng)膜下腔出血，4、中樞性呼吸循環(huán)衰竭。陶某共花去醫(yī)療費35613.22元。2015年12月2日，陶某親屬向中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司服務(wù)熱線專號95××2電話報案，95××2號回復”尊敬的黎先生：您為陶某的意健險報案我公司已受理，報案號為MCXXX00037587934，為確保治療建議您前往二級或二級以上公立醫(yī)院治療，并妥善保存您的病歷和發(fā)票等醫(yī)療診治材料，祝您早日康復！平安產(chǎn)險”。2015年12月14日，陶某的所在單位瀏陽市集里醫(yī)院向甲保險公司提交了《意外險及健康理賠申請書兼資料調(diào)閱同意書》，陶某父親陶XX在申請人一欄中簽字。李X1、陶XX、張XX向甲保險公司申請索賠，甲保險公司以陶某曾經(jīng)患有精神病住院一段時間，屬于長期患病不能全勤工作人員為由拒絕理賠，因而成訟。
另查明，1、2015年7月3日，陶某因患精神分裂癥被送到瀏陽市精神病醫(yī)院住院，住院69日出院，出院后繼續(xù)在瀏陽市集里醫(yī)院上班。2、瀏陽市集里醫(yī)院與甲保險公司簽訂的《平安福系列保障計劃投保單》該保險單的投保規(guī)則第一項投保對象：投保單位16-64周歲身體健康的在職員工，不含長期患病不能全勤工作的人員，若被保險人包含返聘人員等超過64歲人員，則超年齡人員占比不得超過10%。
證明上述事實的證據(jù)有：雙方當事人的陳述、《短期健康保險和意外傷害保險保險單》、《平安福系列保障計劃投保單》、保險費發(fā)票、職工團體意外保險名單、勞動合同、離婚協(xié)議書、意外事故證明、入院記錄、出院記錄、住院醫(yī)療發(fā)票等。
一審法院認為：甲保險公司與瀏陽市集里醫(yī)院簽訂的《短期健康保險和意外傷害保險保險單》系雙方真實意思，合法有效，雙方均應(yīng)按照合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。本案爭議焦點是李X1、陶XX、張XX親人陶某死亡向甲保險公司索賠是否屬于甲保險公司理賠的受案范圍。甲保險公司拒絕賠償陶某死亡應(yīng)獲得保險金510000元的理由是陶某屬于長期患病不能全勤工作的投保對象，而事實上陶某自2011年1月1日至2015年3月30日前在瀏陽市集里醫(yī)院就職期間未出現(xiàn)長期患病不能全勤工作事件，故瀏陽市集里醫(yī)院與甲保險公司簽訂保險合同時陶某不屬于長期患病不能全勤工作人員的投保對象，××，但經(jīng)過治愈后能夠正常上班。本次事故是陶某因頭痛意外摔傷引起左頂部硬膜外血腫并腦疝形成、腦腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳骨骨折導致醫(yī)治無效死亡的，且甲保險公司沒有證據(jù)證明陶某是精神病復發(fā)導致身故的，故甲保險公司以陶某屬于長期患病不能全勤工作的人員為由拒絕賠償證據(jù)不足，其抗辯理由不成立，不予采信。綜上所述，李X1、陶XX、張XX要求甲保險公司支付510000元保險賠償款的訴訟請求，予以支持。甲保險公司愿意替乙保險公司應(yīng)承擔的民事責任，予以準許。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：一、由甲保險公司于本判決發(fā)生法律效力后3日內(nèi)賠償李X1、陶XX、張XX因陶某意外身故的保險金500000元、意外住院和門急診醫(yī)療保險金10000元，共計510000元；二、駁回李X1、陶XX、張XX的其他訴訟請求。本案一審案件受理費8900元，減半收取4450元，由甲保險公司負擔。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行了質(zhì)證。被上訴人李X1、陶XX、張XX向本院提交了如下證據(jù)：證據(jù)1為瀏陽市集里醫(yī)院開具的關(guān)于陶某上班情況的說明，擬證明陶某在投保之前是全勤上班人員，沒有病休情況，符合投保條件。證據(jù)2為長沙市醫(yī)保中心參保病人城居意外傷害支付結(jié)算表，擬證明意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費，可以在醫(yī)保統(tǒng)籌內(nèi)支付。上訴人甲保險公司對上述證據(jù)發(fā)表如下質(zhì)證意見：對證據(jù)1的真實性和關(guān)聯(lián)性均有異議，陶某是否被瀏陽市集里醫(yī)院聘為護士，應(yīng)當結(jié)合勞動合同才能證明，且陶某休病假是有病歷記錄證明的；對證據(jù)2的真實性和合法性沒有異議，對其關(guān)聯(lián)性有異議，認為證據(jù)2屬于社會保險，本案屬于商業(yè)保險，商業(yè)保險應(yīng)當依據(jù)合同條款確定。經(jīng)過評議，本院對證據(jù)1和證據(jù)2均予以認定。另甲保險公司陳述保險公司在接到陶某親屬電話報案以后，于2015年12月15日指派兩名工作人員去陶某家里給陶某的母親做了調(diào)查筆錄。之后陶某死亡及后事處理的過程保險公司沒有進行跟蹤。被上訴人李X1、陶XX、張XX對上訴人甲保險公司陳述的上述內(nèi)容予以認可。
本院二審查明的其他事實與原審法院查明的事實一致。
本院認為，本案的上訴爭議焦點在于：一、陶某是否屬于合格的被保險人，陶某和瀏陽市集里醫(yī)院是否存在隱瞞重大事項未報告保險公司；二、陶某是否屬于意外傷害死亡，是否屬于保險公司的理賠范圍；三、一審判決支持意外住院和門診急診醫(yī)療保險金10000元是否合理。
關(guān)于陶某是否屬于合格的被保險人，陶某和瀏陽市集里醫(yī)院是否存在隱瞞重大事項未報告保險公司的問題。上訴人甲保險公司上訴稱陶某不是保險合同約定的健康人員及全勤工作人員，陶某本人和瀏陽市集里醫(yī)院故意隱瞞陶某患有精神疾病的重大事項未報告，因此陶某不是合格的被保險人，陶某的投保是無效的。經(jīng)查，瀏陽市集里醫(yī)院出具的證明和《勞動合同書》，可以證實陶某自2010年3月起被該院聘為護士，自2010年3月起至2015年7月1日起在該院正常上班。雖然陶某從2015年7月2日至2015年11月8日有休病假住院的記錄，但不能就此否認陶某為全勤工作人員。且2015年7月2日陶某因病住院是在瀏陽市集里醫(yī)院與上訴人甲保險公司簽訂投保合同之后，因此上訴人甲保險公司上訴稱投保時陶某不是健康的全勤工作人員與事實不符。另《短期健康保險和意外傷害保險保險單》、《平安福系列保障計劃投保單》均未載明哪些事項屬于必須報告保險公司的重大事項。因此，上訴人甲保險公司的該項上訴理由不能成立，本院不予采納。
關(guān)于陶某是否屬于意外傷害死亡，是否屬于保險公司的理賠范圍的問題。上訴人甲保險公司上訴稱陶某可能不是意外傷害死亡，而是自身疾病等其他原因?qū)е滤劳?，因此不屬于保險理賠的范圍。經(jīng)查，瀏陽市人民法院入院記錄和出院記錄、中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司95××2報案記錄和回復、瀏陽市集里醫(yī)院出具的意外事故證明均已證實陶某系意外摔傷醫(yī)治無效死亡。陶某家屬報案后，上訴人甲保險公司指派理賠人員至事發(fā)現(xiàn)場做了調(diào)查筆錄，直至陶某家屬提交理賠申請之前，上訴人甲保險公司僅告知需要妥善保存病歷和發(fā)票等醫(yī)療診治材料，并未對陶某意外傷害死亡的原因提出質(zhì)疑，也未告知陶某家屬需要保存陶某遺體以備司法鑒定確定死因。上訴人甲保險公司雖質(zhì)疑陶某的死因，但未提交相關(guān)證據(jù)證實。上訴人甲保險公司應(yīng)當根據(jù)其與瀏陽市集里醫(yī)院簽訂的《短期健康保險和意外傷害保險保險單》、《平安福系列保障計劃投保單》的約定，履行理賠義務(wù)。因此，上訴人甲保險公司的該項上訴理由不能成立，本院不予采納。
關(guān)于一審判決支持意外住院和門診急診醫(yī)療保險金10000元是否合理的問題。上訴人甲保險公司上訴稱根據(jù)保險合同條款約定，保險公司只對社會醫(yī)療保險或者公費醫(yī)療賠付之后的剩余部分按保險單載明的免賠額及賠付比例給付補充醫(yī)療保險金，陶某個人支付9428.63元，一審判決支持意外住院和門診急診醫(yī)療保險金10000元是錯誤的。經(jīng)查，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。上訴人甲保險公司未提交相關(guān)證據(jù)證實其就該免責條款向投保人瀏陽市集里醫(yī)院盡到了提示和說明義務(wù)，因此該條款不發(fā)生法律效力。因此上訴人甲保險公司的該項上訴理由不能成立，本院不予采納。
綜上所述，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。上訴人甲保險公司的上訴請求不成立，本院不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費8900元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　胡益民
代理審判員　　于　峰
代理審判員　　李　芳
二〇一六年十二月六日
書　記　員　　張曉航