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（2016）甘09民終309號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 酒泉市中級(jí)人民法院 2016-05-30

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
代表人張銳鋒，該公司經(jīng)理。
委托代理人蒲翠霞，該公司員工。
被上訴人（原審原告）額濟(jì)納旗順達(dá)勞務(wù)有限責(zé)任公司。
法定代表人王龍，該公司董事長(zhǎng)。
委托代理人王明善，嘉峪關(guān)市五一街道法律服務(wù)所法律工作者。
原審第三人裴玉發(fā)，男，漢族，生于1963年8月24日，甘肅省金塔縣人。
上訴人某保險(xiǎn)公司因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服酒泉市肅州區(qū)人民法院（2015）酒肅民一初字第1001號(hào)民事判決，向本院提出上訴。本院受理后,依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原判認(rèn)定，第三人裴玉發(fā)為原告公司外勤人員。2013年8月9日，原告在被告處為其公司包括第三人在內(nèi)的13名外勤人員投?！豆椭髫?zé)任保險(xiǎn)》，約定每人傷亡責(zé)任限額20萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額4萬(wàn)元，附加誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2013年8月10日至2014年8月9日止。2013年8月10日,原告在被告處又為上述13名外勤人員投?！秷F(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》，約定每人責(zé)任限額為30萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2013年8月11日至2014年8月10日止。2013年11月6日，第三人裴玉發(fā)在原告位于額濟(jì)納旗策克口岸煤場(chǎng)進(jìn)行裝車(chē)作業(yè)時(shí)不慎從火車(chē)上摔下致傷，經(jīng)酒泉市第二人民醫(yī)院診斷為左股骨下段粉碎性骨折，在該院住院治療42天，花費(fèi)住院、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)及輸血費(fèi)用27012.40元。在第三人住院治療期間，購(gòu)買(mǎi)拐杖花費(fèi)148元，護(hù)理衛(wèi)生床墊、飯盒等生活用品193元，家人往來(lái)陪護(hù)照料產(chǎn)生交通費(fèi)642.50元，同時(shí)因進(jìn)行復(fù)查，支出住宿費(fèi)400元。2014年8月14日，經(jīng)甘肅誠(chéng)信司法鑒定所鑒定，第三人傷情構(gòu)成八級(jí)傷殘，誤工期限評(píng)定至定殘日前一日，護(hù)理期限評(píng)定為60日，營(yíng)養(yǎng)期限評(píng)定為60日，二次手術(shù)誤工期限評(píng)定為30日，護(hù)理期限評(píng)定為20日，營(yíng)養(yǎng)期限評(píng)定為20日，后續(xù)治療（左股骨內(nèi)固定物取出）費(fèi)用約需人民幣10000元左右，同時(shí)支付鑒定費(fèi)2970元。2014年7月9日，第三人向原告出具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書(shū)，將保險(xiǎn)理賠權(quán)利轉(zhuǎn)讓于原告，同年10月16日，原告與第三人達(dá)成意外傷害賠償協(xié)議，約定由原告賠償?shù)谌烁黜?xiàng)損失費(fèi)用242265元，第三人協(xié)助原告辦理人壽保險(xiǎn)理賠手續(xù)和資料。協(xié)議達(dá)成后，第三人向原告出具了收到賠償費(fèi)用242265元的收據(jù)。
另查明，《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第三款（二）約定：“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付表》（簡(jiǎn)稱(chēng)《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金?！保瑫r(shí)該條款后附有《給付表一：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號(hào)）》，該附表中所列傷殘等級(jí)為第一級(jí)至第七級(jí)。
原審法院認(rèn)為，被告給原告出具的保險(xiǎn)單中雖有發(fā)生爭(zhēng)議提交蘭州仲裁委員會(huì)仲裁的條款，但該條款不能證明系雙方合意選擇達(dá)成，根據(jù)仲裁法第十八條的規(guī)定，該仲裁條款無(wú)效。原告在被告處投保的雇主責(zé)任保險(xiǎn)及雇主責(zé)任附加保險(xiǎn)系雙方真實(shí)意思表示，合法有效。雙方所簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)是保險(xiǎn)格式合同，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條之規(guī)定，“采用保險(xiǎn)人訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！北景钢校桓嫣峁┑母袷綏l款所引用的中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害條款只涉及了第一級(jí)到第七級(jí)的殘疾賠償內(nèi)容及賠付比例，該傷殘認(rèn)定條款標(biāo)準(zhǔn)過(guò)窄，未將所有情形的傷殘等級(jí)列入保險(xiǎn)合同中，不適當(dāng)?shù)呐懦嗽嫦虻谌讼刃匈r付后依法享有的理賠權(quán)利，故原告與被告所簽訂的團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同規(guī)定的傷殘等級(jí)理賠的約定無(wú)效。原告作為投保人，給第三人裴玉發(fā)等被保險(xiǎn)人在被告處投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，第三人發(fā)生意外傷害事故后，原告向第三人賠償了意外傷害損失，第三人將保險(xiǎn)理賠權(quán)益轉(zhuǎn)讓于原告，被告對(duì)此并無(wú)異議，故被告應(yīng)當(dāng)履行賠付義務(wù)。由于雙方約定的傷殘等級(jí)理賠的約定無(wú)效，本院將按照人身?yè)p害賠償8級(jí)傷殘賠償30%的比例計(jì)算，即被告應(yīng)賠償原告?zhèn)麣堎r償金90000元（保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元*30%），且該數(shù)額沒(méi)有超過(guò)每人責(zé)任限額30萬(wàn)元。根據(jù)雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款第二十八條（二）B規(guī)定，永久喪失部分工作能力:依據(jù)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論，在本保險(xiǎn)合同所附傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償。雇主責(zé)任保險(xiǎn)傷亡賠償金根據(jù)合同約定賠付保險(xiǎn)額20萬(wàn)元的10%即20000元，但雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款第九條規(guī)定，每人傷亡責(zé)任限額不低于30000元人民幣，故被告應(yīng)賠償原告雇主責(zé)任保險(xiǎn)傷殘賠償金30000元。根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額最高不超過(guò)50000元，第三人裴玉發(fā)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與必然產(chǎn)生的二次手術(shù)費(fèi)總額未超過(guò)合同約定限額，被告應(yīng)予以賠償；根據(jù)原告提交證據(jù)顯示，第三人裴玉發(fā)月工資收入3500元，工資的80%已高于當(dāng)?shù)刈畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)，故應(yīng)按附加誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)條款約定賠償誤工費(fèi)，誤工期限以司法鑒定意見(jiàn)中的評(píng)定結(jié)論為準(zhǔn)；第三人裴玉發(fā)受傷后及二次手術(shù)期間的護(hù)理期限、營(yíng)養(yǎng)期限已經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定，故護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)計(jì)算期限以評(píng)定意見(jiàn)為準(zhǔn)，原告與第三人約定的護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于甘肅省職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)，可按雙方約定的100元/天進(jìn)行計(jì)算；第三人受傷后檢查治療、使用殘疾輔助用品、其家人往來(lái)陪護(hù)產(chǎn)生相應(yīng)的交通費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、住宿費(fèi)屬于必要開(kāi)支，被告對(duì)此無(wú)異議，予以支持；雇主責(zé)任保險(xiǎn)中對(duì)法律費(fèi)用責(zé)任限額約定為傷亡責(zé)任限額的20%，第三人因傷殘鑒定支出鑒定費(fèi)2970元即屬于法律費(fèi)用，被告亦應(yīng)按照合同約定予以賠償。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條、第十四條、第十九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決：一、原告額濟(jì)納旗順達(dá)勞務(wù)有限責(zé)任公司與被告某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、雇主責(zé)任保險(xiǎn)中的仲裁條款無(wú)效；二、被告某保險(xiǎn)公司賠償原告額濟(jì)納旗順達(dá)勞務(wù)有限責(zé)任公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)傷殘賠償金90000元，賠償原告雇主責(zé)任保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)27012.40元、二次手術(shù)費(fèi)10000元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)800元（10元/天×80天）、住院伙食補(bǔ)助1680元（40元/天×42天）、傷殘賠償金30000元、誤工費(fèi)28933.33元（3500元/天÷30天×310天×80%）、護(hù)理費(fèi)8000元（100元/天×80天）、交通費(fèi)642.50元、住宿費(fèi)400元、殘疾輔助器具費(fèi)341元、傷殘鑒定費(fèi)2970元，以上合計(jì)200779.23元，限于本判決生效后十日內(nèi)付清。
上訴人訴稱(chēng)
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服，上訴稱(chēng)上訴人已經(jīng)履行了格式合同提示義務(wù)和告知義務(wù)，原審法院背離雇主責(zé)任保險(xiǎn)（A）條款、雇主責(zé)任保險(xiǎn)A附加條款以及團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款的約定，判決上訴人賠償?shù)捻?xiàng)目和數(shù)額錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審予以改判。
被上訴人額濟(jì)納旗順達(dá)勞務(wù)有限責(zé)任公司答辯稱(chēng)原判正確，請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
原審第三人裴玉發(fā)未答辯。
二審審理查明，原判認(rèn)定的基本事實(shí)正確，據(jù)以定案的證據(jù)經(jīng)原審開(kāi)庭質(zhì)證，又經(jīng)二審核查，其來(lái)源合法，內(nèi)容真實(shí)有效，足以證實(shí)查明的事實(shí)。
本院認(rèn)為，關(guān)于雙方當(dāng)事人所爭(zhēng)議的上訴人是否就格式合同盡到了提示和告知義務(wù)的問(wèn)題。因雙方當(dāng)事人簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)是保險(xiǎn)格式合同，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條之規(guī)定，“采用保險(xiǎn)人訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”對(duì)格式合同中涉及到必須明確提示、告知義務(wù)的，應(yīng)由上訴人提供證據(jù)證明，但上訴人并未提供證據(jù)證實(shí)其就保險(xiǎn)條款以及賠付傷殘比例等盡到了提示告知義務(wù)。關(guān)于上訴人上訴所提賠付的項(xiàng)目和金額的問(wèn)題。本案中，上訴人提供的格式條款所引用的中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害條款只涉及了第一級(jí)到第七級(jí)的殘疾賠償內(nèi)容及賠付比例，該傷殘認(rèn)定條款標(biāo)準(zhǔn)過(guò)窄，未將所有情形的傷殘等級(jí)列入保險(xiǎn)合同中，不適當(dāng)?shù)呐懦吮簧显V人向第三人先行賠付后依法享有的理賠權(quán)利，且與最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害的相關(guān)法律法規(guī)相悖，故上訴人與被上訴人簽訂的團(tuán)體人身保險(xiǎn)合同規(guī)定的傷殘等級(jí)理賠的約定無(wú)效。原判所確定的賠償項(xiàng)目和數(shù)額經(jīng)二審核查，并無(wú)不當(dāng)之處。上訴人的上訴理由缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，不能成立。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4312元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)王濤
審判員張秀榮
代理審判員李慶豐
二〇一六年五月三十一日
書(shū)記員張敏