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（2016）甘0302民初1071號 人身保險合同糾紛 一審 民事 金昌市金川區(qū)人民法院 2016-05-30

原告高某某，女，漢族。
法定代理人高某，男，漢族。
委托代理人曾某某，女，漢族。
委托代理人姜有生，甘肅金天元律師事務(wù)所律師。
被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司金昌市分公司。
負責(zé)人崔某某，總經(jīng)理。
委托代理人曹某某，該公司員工。
某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由審判員王金義獨任審判，公開開庭進行了審理。原告委托代理人曾某某、姜有生、被告委托代理人曹某某到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，原告于2014年至2016年在被告處投保學(xué)生、幼兒安康保險，保險項目有學(xué)生、幼兒安康保險；附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險；附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險。原告每年向被告交納保險費50元。2014年12月31日，原告在金昌市金川總校第六中學(xué)參加體育課時，左腿膝蓋不慎受傷，到金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為“左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯外傷性異常，請結(jié)合臨床復(fù)查”。2015年春節(jié)期間，原告左腿無力支撐摔倒在地，家人帶其前往甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為左膝關(guān)節(jié)髕上囊積液伴滑膜增生。后原告左腿經(jīng)常突然不能轉(zhuǎn)動，2015年6月8日原告到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為左髕骨習(xí)慣性脫位，需手術(shù)。2015年7月16日，原告到北京積水潭醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為雙側(cè)髕骨脫位，左側(cè)重，右側(cè)未發(fā)作，但外推。因原告尚在生長期，需觀察半年再行手術(shù)。2016年12月24日，原告經(jīng)金昌市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院至北京積水潭醫(yī)院，于2016年1月6日做髕外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨手術(shù)。2016年1月12日，原告經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后出院，花費醫(yī)療費共計60097.92元。原告到被告處申請理賠時，被告拒絕理賠。原告認為其病發(fā)于2014年，但由于前期癥狀不明顯，醫(yī)院始終未能確診，隨著病情加重，原告一直在檢查治療，直至2015年6月才確診為左髕骨習(xí)慣性脫位，需要手術(shù)。因原告尚在成長期，北京積水潭醫(yī)院專家建議觀察半年后再行手術(shù)，故原告于2016年1月6日才做手術(shù)。被告拒賠的理由不能成立，被告應(yīng)當(dāng)按照保險合同的約定對原告的損失進行理賠。請求判令被告依保險合同賠付原告在保險期間的住院治療費用49488元。
被告辯稱，原告在被告處投保學(xué)生、幼兒安康保險屬實，按照原告所投保的保險條款保險的限額共有三項：1、意外身故殘疾給付10000元；2、住院費用補償30000元（包括所有的住院費用）；3、意外醫(yī)療費用補償8000元。根據(jù)后兩項條款原告要求索賠的最高只能38000元，原告要求超過最高給付限額。原告于2014年12月31日發(fā)生事故，但卻于2016年1月進行治療，距離事故發(fā)生已經(jīng)超過1年時間，根據(jù)保險條款第2.1條關(guān)于保險責(zé)任的約定第一款原告的情況不屬于保險責(zé)任，我公司不予賠付。且原告投保的險種屬于團體意外傷害險種，由學(xué)校統(tǒng)一進行投保，我公司已向投保人金川公司六中送達了保險條款，根據(jù)保險條款有關(guān)保險責(zé)任當(dāng)中的約定，原告的住院治療時間已超過延長15日的最長期限。
經(jīng)審理查明，原告于2014年9月24日及2015年9月11日均在被告處投保學(xué)生、幼兒安康保險，保險項目有學(xué)生、幼兒安康保險；附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險；附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險。被保險人為原告本人，保險期間為一年，年交付保險費50元。2014年12月31日，原告左腿膝蓋不慎受傷，到金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯外傷性異常，請結(jié)合臨床復(fù)查。2015年春節(jié)期間，原告前往甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為左膝關(guān)節(jié)髕上囊積液伴滑膜增生。2015年6月8日原告到蘭州大學(xué)第二醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為左髕骨習(xí)慣性脫位，需手術(shù)。2015年7月16日，原告到北京積水潭醫(yī)院檢查，診斷結(jié)果為雙側(cè)髕骨脫位，左側(cè)重，右側(cè)未發(fā)作，但外推。2016年12月24日，原告經(jīng)金昌市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院至北京積水潭醫(yī)院，于2016年1月6日做髕外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨手術(shù)。2016年1月12日，原告經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)后出院，花費醫(yī)療費共計60097.92元。原告2016年1月12日出院后依照保險合同向被告提出保險金理賠申請，被告以原告住院治療時間與事故發(fā)生已超過1年為由拒絕賠付保險金。
另查明，原告投保的學(xué)生、幼兒安康保險投保手續(xù)由被告委托金昌市金川總校第六中學(xué)在學(xué)校統(tǒng)一對學(xué)生進行辦理，被告并未向原告送達保險條款。
上述事實，有原告提交的保險單、金昌市金川總校第六中學(xué)出具的證明、診斷報告、彩超報告、就診病例、轉(zhuǎn)院審批表、診斷證明、手術(shù)病例、住院費票據(jù)，被告提交的保險條款、保單抄件以及原告、第三人、被告陳述予以證實，應(yīng)予認定。
本院認為，原告于2014年9月24日及2015年9月11日均向被告投保學(xué)生、幼兒安康保險，該保險單顯示投保人為原告的監(jiān)護人，被保險人為原告自己，根據(jù)雙方當(dāng)事人的陳述，保險費用已由投保人交納。雖然金川公司六中有多名學(xué)生向被告投保學(xué)生、幼兒安康保險，但該保險不是團體險種，合同當(dāng)事人仍為原、被告雙方。依照保單附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款約定，原告在保險期間受傷住院，不管是否受到意外傷害，被告均應(yīng)當(dāng)對原告的住院費用進行補償，最高限額為30000元。原告提交的證據(jù)顯示原告在復(fù)診當(dāng)天到金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行影像診斷，結(jié)論為“左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見明顯外傷性異常，請結(jié)合臨床復(fù)查”。從該證據(jù)看，原告雖有受傷的事實，但并無損害結(jié)果發(fā)生。在之后的醫(yī)療當(dāng)中原告提交的證據(jù)均不能證實后期的醫(yī)療行為與2014年12月31日的受傷有關(guān)，因此不能適用學(xué)生、幼兒安康保險附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款進行賠付。保險單特別約定中關(guān)于給付比例的約定，并無突破保險條款有關(guān)保險金額最高限額的約定，因此應(yīng)當(dāng)以附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款保險最高限額30000元進行賠付。關(guān)于被告辯解的該險種屬于團體意外傷害險種，由學(xué)校統(tǒng)一進行投保，已向投保人金川公司六中送達了保險條款，保險條款有關(guān)保險責(zé)任當(dāng)中的約定，原告的住院治療已超過延長15日的最長期限。該辯解因不符合合同當(dāng)中關(guān)于投保人為原告的監(jiān)護人的約定，被告方應(yīng)當(dāng)向投保人或被保險人送達保險條款，被告未向原告送達保險條款，該保險條款當(dāng)中的內(nèi)容對原告沒有約束力，對被告代理人的抗辯理由，本院不予采信。綜上，原告在保險期間住院花費醫(yī)療費用60097.92元，被告方應(yīng)當(dāng)按照學(xué)生、幼兒安康保險附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款給付原告保險金30000元。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、十七條、第二十三條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋二》第十三條之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司金昌市分公司給付原告高某某保險金30000元，限于判決生效后十日內(nèi)付清；
二、駁回原告其它訴訟請求。
如果未按照本判決確定的期限履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費1037元，減半收取518.5元，由被告承擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省金昌市中級人民法院。
審判員　　王金義
二〇一六年五月三十日
書記員　　魏　嘉