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（2015）鄂恩施民初字第02568號 責(zé)任保險合同糾紛 一審 民事 恩施市人民法院 2015-11-02

原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院。住所地：恩施市。
法定代表人楊必甲，該衛(wèi)生院院長。
委托代理人（特別授權(quán)）任焯煊、王萍，湖北施南律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司。住所地：湖北省恩施市。統(tǒng)一社會信用代碼：91422800698025XXXX。
代表人王伍祎，該公司總經(jīng)理。
委托代理人（特別授權(quán)）陳禮堂，湖北正典律師事務(wù)所律師。
原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院訴被告某保險公司責(zé)任保險合同糾紛一案，本院于2015年8月31日立案受理后，依法由審判員朱暉適用簡易程序于2015年11月2日公開開庭進(jìn)行了審理。原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院的委托代理人王萍、賀信、被告某保險公司的委托代理人陳禮堂到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院訴稱，2013年，原告在被告處投保了《醫(yī)療責(zé)任保險》，并繳納保險費(fèi)44250元，保險期間自2013年5月25日至2014年5月24日止。
2014年4月17日，原告在接診患者劉可州時，××劉可州死亡。事發(fā)后，原告向被告報案，被告單位派員到現(xiàn)場并參與調(diào)解，后原告與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，協(xié)議約定賠償死者家屬41萬元。原告賠償死者家屬后，依據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險》合同之約定向被告申請理賠，但被告卻一直未履行保險責(zé)任。被告拒不賠付的行為，損害了原告的合法權(quán)益。故具狀訴至法院，請求判令被告支付原告保險金41萬元，并由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
被告某保險公司辯稱，一、被告是與恩施市衛(wèi)生局簽訂的醫(yī)療保險協(xié)議，原告主體不適格。二、即使原告享有主體資格，被告也不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，本案不是發(fā)生的合同約定的保險責(zé)任。合同約定的保險責(zé)任需在診療護(hù)理過程中因過失××的，本案醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理行為還未開始，原告是沒有過失的，所以本案不是保險責(zé)任事故。三、被告沒有參與原告與患者親屬之間的協(xié)議，被告不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
綜上，原告主體不適格，請求法院駁回原告的起訴。
經(jīng)審理查明，2013年5月25日，原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院的行政主管部門恩施市衛(wèi)生局（乙方）與被告某保險公司（甲方）簽訂《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》，載明：為了降低乙方在醫(yī)療活動過程中的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，保護(hù)乙方的合法權(quán)益，在互惠互利的前提下，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成以下保險合作協(xié)議：一、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保險費(fèi)保險費(fèi)=床位固定保費(fèi)1.5萬元＋（醫(yī)務(wù)人員數(shù)×250元）全市18家衛(wèi)生院及1134個參保醫(yī)護(hù)人員，共計(jì)保險費(fèi)553500元。二、保險金額及保險期限（按每個衛(wèi)生院計(jì)算）1、各衛(wèi)生院全年累計(jì)最高賠償限額40萬元，每次事故最高賠償限額20萬元。全市設(shè)1-3家機(jī)構(gòu)，每次事故最高賠償額30萬元。2、各衛(wèi)生院法律費(fèi)用每次3萬元，全年累計(jì)10萬元。3、精神損失賠償不超過每人每次事故最高賠償限額的30%。4、保險期限：2013年5月25日零時至2014年5月24日零時止（共計(jì)365天）。三、免賠額：每次事故絕對免賠額1000元或損失金額的5%，兩者以高者為準(zhǔn)。四、保險責(zé)任范圍（詳見保險條款附后頁）在保險期間內(nèi)，被保險人的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中因診療行為××患者的人身損害，被保險人依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，且患者在保險期間內(nèi)首次向被保險人提出損害賠償請求的，保險人將按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)本合同的約定負(fù)責(zé)賠償責(zé)任。保險事故發(fā)生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應(yīng)由被保險人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及事先經(jīng)保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費(fèi)用（以下簡稱“法律費(fèi)用”），保險人按照合同約定也負(fù)責(zé)賠償。五、售貨服務(wù)1、售后服務(wù)專業(yè)小組：……2、理賠時效：……（4）10萬元以上賠款7天內(nèi)結(jié)案；六、特別約定1、未經(jīng)保險人參與，醫(yī)患雙方協(xié)商或任何途徑調(diào)解的賠案，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任；2、發(fā)生保險責(zé)任事故后，被保險人必須在24小時內(nèi)向本公司報案；3、保險責(zé)任的認(rèn)定及賠償金額以醫(yī)學(xué)會鑒定、司法鑒定、法院判決、政府協(xié)調(diào)、衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)為準(zhǔn)；4、不在人員清單范圍內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員出險后，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任。5、醫(yī)療糾紛賠償限額：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛賠償總額以統(tǒng)保保單××年所繳保費(fèi)的40%為限，索賠時需提供由衛(wèi)生局行政部門出具的醫(yī)患雙方達(dá)成的賠付協(xié)議書和衛(wèi)生局同意支付通知書。七、爭議解決方式如協(xié)議的履行過程中雙方發(fā)生爭議，采用協(xié)商或訴訟的方式解決。八、以上協(xié)議雙方簽章后生效，一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，衛(wèi)生行政部門一份，有效期一年。甲方（簽章）甲方代表王伍祎（簽字）乙方（簽章）乙方代表雷友科（簽字）2013年5月25日。
被告提交的案涉醫(yī)療責(zé)任保險投保單載明：承保區(qū)域范圍為各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別為公立醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員××數(shù)1081人（其中包括案涉醫(yī)生鄭本華）；被保險人主要服務(wù)區(qū)域?yàn)槎魇┦懈鬣l(xiāng)鎮(zhèn)，分支機(jī)構(gòu)數(shù)量為18個，其中包括本案原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院在內(nèi)。
被告提交的案涉醫(yī)療責(zé)任保險條款第三條約定：“在本保險單明細(xì)表中列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作時，因執(zhí)業(yè)過失××患者人身損害，在本保險期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。”第二十八條約定：××患者或其近親屬與被保險人及保險人協(xié)商確定的金額或經(jīng)法院、仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門依法判決、裁決、裁定或調(diào)解的應(yīng)由被保險人償付的金額為準(zhǔn)，但不得超過本保險單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額。對于被保險人依法應(yīng)××承擔(dān)的精神損害賠償責(zé)任，保險人的賠償金額以本保險單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額的30%為限，并計(jì)算在每人賠償限額之內(nèi)。醫(yī)療責(zé)任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5%或1000元扣減，兩者以最高為準(zhǔn)。在本保險有效期內(nèi)，保險人對被保險人多次索賠的累計(jì)賠償金額不得超過本保險單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任累計(jì)賠償限額?！?br>2013年5月28日，原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院（××）基于上述《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》按約定向被告交納了保險費(fèi)44250元。
2014年4月17日7時35分許，患者劉可州因胸部不適到原告所屬火車站門診就診，接診醫(yī)生鄭本華只是××患者兩粒速效救心丸讓其服下?！痢粱颊邉⒖芍萃蝗换璧箷r，因主治醫(yī)生鄭本華未采取有效的急救措施救治，導(dǎo)致患者劉可州經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。事故發(fā)生后，原告××即向被告進(jìn)行了報告，被告于××日指派田海瑞等人到現(xiàn)場查勘并參與協(xié)商，恩施市舞陽壩街道辦事處、恩施市衛(wèi)生局、恩施市公安局紅廟派出所等單位均派人到場參與處理案涉醫(yī)療事件。
2014年4月18日，患者劉可州的家屬要求原告承擔(dān)責(zé)任，恩施市衛(wèi)生局和恩施市舞陽壩街道辦事處作出了“恩施市舞陽壩街道辦事處關(guān)于劉可州醫(yī)療事故行政調(diào)解意見”，該意見明確認(rèn)定原告在接診患者劉可州的過程中存在過失。后在恩施市衛(wèi)生局和恩施市舞陽壩街道辦事處的主持下，患者劉可州的家屬與原告雙方達(dá)成《關(guān)于劉可州醫(yī)療賠償協(xié)議》，約定由原告一次性患者劉可州的家屬死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)41萬元。協(xié)議簽訂后，患者劉可州的家屬于2014年4月18日領(lǐng)取了醫(yī)療糾紛賠償款410000元。
2015年8月31日，原告因理賠未果，具狀訴至本院，請求判準(zhǔn)前述訴求。
庭審中，被告對約定的免賠額解釋為：在每次最高賠償限額內(nèi)予以扣減。
另查明，被告在案涉保險年度于2014年3月27日向原告賠償過醫(yī)療責(zé)任保險金20142.60元。
本院認(rèn)為，保險合同是××與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。本案中，原告的行政主管部門恩施市衛(wèi)生局作為××與被告簽訂《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》后，原告按合同約定向被告交納了相應(yīng)的保險費(fèi)，被告同意承保并出具《醫(yī)療責(zé)任保險投保單》，雙方成立財(cái)產(chǎn)保險合同關(guān)系，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即為被保險人，原告為被保險人之一。該合同是雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。××事人應(yīng)××遵循誠實(shí)信用原則，按照約定全面履行自己的義務(wù)。
本案訴爭涉及財(cái)產(chǎn)保險的賠付，財(cái)產(chǎn)保險是指保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所××的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任的商業(yè)保險；現(xiàn)原告的醫(yī)療責(zé)任保險人員鄭本華在接診患者劉可州時發(fā)生了合同約定的保險事故，該保險事故亦發(fā)生于保險期間，且原告就本次事故已經(jīng)向受害人履行了賠償責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十五條第三款“責(zé)任保險的被保險人給第三者××損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金”之規(guī)定，現(xiàn)原告請求被告在財(cái)產(chǎn)保險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，本院依法應(yīng)予準(zhǔn)許。因本案爭議的財(cái)產(chǎn)保險合同內(nèi)容是以被保險人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險標(biāo)的的保險合同，故原、被告應(yīng)為責(zé)任保險合同關(guān)系。被告對原告已賠償受害人劉可州各項(xiàng)損失共計(jì)353325.93元并無異議，對此，本院予以確認(rèn)。
本案的爭議焦點(diǎn)為：一、原告主體是否適格；二、原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院在接診患者劉可州的過程中是否存在過失；三、原告與劉可州的家屬達(dá)成的賠償協(xié)議與合同約定是否相符及能否作為向被告索賠的依據(jù)。本院結(jié)合雙方訴辯焦點(diǎn)和審理查明的事實(shí)，作如下評述：
一、關(guān)于原告主體是否適格的問題。原告的行政主管部門恩施市衛(wèi)生局代理原告與被告簽訂《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》后，原告按合同約定向被告交納了相應(yīng)的保險費(fèi)，被告同意承保并出具《醫(yī)療責(zé)任保險投保單》，雙方即成立責(zé)任保險合同關(guān)系。在案涉保險年度，被告于2014年3月27日也曾依據(jù)案涉《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》向原告進(jìn)行過醫(yī)療責(zé)任賠償，據(jù)此，足以認(rèn)定被告是認(rèn)可原、被告之間存在醫(yī)療責(zé)任保險合同關(guān)系的，故原告作為本案的原告主體是適格的。對被告辯稱原告不是本案適格主體的抗辯理由，本院不予采信。
二、關(guān)于原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院在接診患者劉可州的過程中是否存在過失的問題。本案中，患者劉可州因胸部不適到原告處就醫(yī)，接診醫(yī)生鄭本華××患者服下兩粒速效救心丸后，××患者劉可州突然昏倒時，因主治醫(yī)生鄭本華未采取及時有效的急救措施救治，導(dǎo)致患者劉可州經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)合恩施市衛(wèi)生局和恩施市舞陽壩街道辦事處于2014年4月18日作出的“恩施市舞陽壩街道辦事處關(guān)于劉可州醫(yī)療事故行政調(diào)解意見”，足以認(rèn)定原告在接診患者劉可州的過程中存在過失?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條規(guī)定：“××事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)××提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，××事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的××事人承擔(dān)不利的后果。”故被告抗辯案涉醫(yī)療事故沒有發(fā)生，原告在案涉醫(yī)療事件中不存在過失的意見，本院不予采納。
三、關(guān)于原告與劉可州的家屬達(dá)成的賠償協(xié)議與合同約定是否相符及能否作為向被告索賠的依據(jù)的問題。案涉醫(yī)療責(zé)任保險條款第二十八條約定：××患者或其近親屬與被保險人及保險人協(xié)商確定的金額或經(jīng)法院、仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門依法判決、裁決、裁定或調(diào)解的應(yīng)由被保險人償付的金額為準(zhǔn)，但不得超過本保險單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額。對于被保險人依法應(yīng)××承擔(dān)的精神損害賠償責(zé)任，保險人的賠償金額以本保險單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額的30%為限，并計(jì)算在每人賠償限額之內(nèi)。醫(yī)療責(zé)任每次索賠的免賠額按每人賠償金額的5%或1000元扣減，兩者以最高為準(zhǔn)。在本保險有效期內(nèi)，保險人對被保險人多次索賠的累計(jì)賠償金額不得超過本保險單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任累計(jì)賠償限額?！北景冈媾c患者劉可州的家屬在恩施市衛(wèi)生局和恩施市舞陽壩街道辦事處的主持下達(dá)成賠償協(xié)議的行為，與原、被告的合同約定完全相符，且原告在事發(fā)××?xí)r也曾到場參與案涉醫(yī)療事件的處理?，F(xiàn)原告已按該協(xié)議向患者劉可州的家屬履行了賠償義務(wù)，原告據(jù)此要求被告按《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》進(jìn)行賠付，理由正××，本院予以支持?，F(xiàn)原告在該保險年度內(nèi)第二次主張賠償，原告請求的數(shù)額既超過了年度累計(jì)賠付限額40萬元，又超過了合同約定的每次最高賠償限額20萬元。根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十一條“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)××按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)××作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)××采用非格式條款。”的規(guī)定，對比分析雙方所簽《醫(yī)療責(zé)任保險協(xié)議》約定的絕對免配額，依照被告在庭審時對該約定的解釋計(jì)算賠償金額，結(jié)果是：“損失越多，被告賠付的就越少，且每次賠付的金額始終不會達(dá)到20萬元?！北桓娴慕忉屌c合同約定矛盾，且明顯對原告不利。故本院依照合同約定確定并支持被告應(yīng)就本次醫(yī)療事故向原告賠付責(zé)任保險金20萬元，對原告請求中超過20萬元的部分，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十一條、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第三十條、第六十五條第三款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院賠付醫(yī)療責(zé)任保險金200000元。
二、駁回原告恩施市舞陽壩街道辦事處衛(wèi)生院的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的履行期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)××依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
××事人申請執(zhí)行的期間為二年。申請執(zhí)行期限從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計(jì)算。
案件受理費(fèi)7450元，減半交納3725元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方××事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于恩施土家族苗族自治州中級人民法院。上訴人應(yīng)在提交上訴狀時，根據(jù)不服本判決的上訴請求數(shù)額及《訴訟費(fèi)用交納辦法》第十三條第（一）款的規(guī)定，預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，款匯至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中級人民法院，開戶銀行：中國農(nóng)業(yè)銀行恩施開發(fā)區(qū)支行，帳號：17×××04（特別提示：用途欄務(wù)必注明系某某上訴案訴訟費(fèi)并將匯款憑證及聯(lián)系電話提交本院或郵寄至恩施州中級人民法院立案一庭）。上訴人在上訴期屆滿后七日內(nèi)仍未預(yù)交上訴費(fèi)用的，按自動撤回上訴處理。
審判員　　朱暉
二〇一五年十一月二日
書記員　　簡喆