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（2016）渝02民終149號 人身保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第二中級人民法院 2016-03-25

上訴人（原審被告）某保險公司。
負(fù)責(zé)人王令，系該公司經(jīng)理。
委托代理人譚飛，重慶益安律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）賀XX，女，漢族，
委托代理人徐運(yùn)，重慶東尼律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）伍X，女，漢族，
委托代理人伍桓江，男，漢族，系伍X的哥哥。
被上訴人（原審原告）羅XX，男，漢族，
法定代理人伍X，女，漢族，與羅XX系母子關(guān)系。
上訴人某保險公司與被上訴人賀XX、伍X、羅XX人身保險合同糾紛一案，重慶市云陽縣人民法院于2015年11月2日作出（2015）云法民初字第02876號民事判決，某保險公司對該判決不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院審理查明：2014年7月30日，云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局作為投保人在處投保了《大地團(tuán)體意外傷害險》，保單號碼XXX。羅更生作為云陽縣上壩鄉(xiāng)人民政府分管安全的副鄉(xiāng)長，系被保險人之一。保險責(zé)任為“意外傷害（含燒燙傷）”和“意外醫(yī)療”，其中“意外傷害”每人保額為40萬元。保險期間自2014年8月10日0時起至2015年8月9日24時止。適用條款為《大地團(tuán)體意外傷害條款》和《大地附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險條款》?！洞蟮貓F(tuán)體意外傷害條款》第五條約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外而身故、……（一）意外身故保險責(zé)任。被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外直接、完全原因而身故的，保險人按本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額給付意外身故保險金，同時本合同約定的對該被保險人的保險責(zé)任終止”。第二十二條約定：“保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)當(dāng)以書面形式提交下列證明和資料。保險金申請人因特殊原因不能提供下列證明和資料的，應(yīng)當(dāng)提供其他合法、有效的證明和資料。……4、保險人認(rèn)可的機(jī)構(gòu)（包括公安部門）出具的意外事故證明；5、申請意外身故保險金的，除第1至4項約定的證明和資料外，還須提供保險人認(rèn)可的機(jī)構(gòu)（包括公安部門）出具的被保險人身故證明、被保險人火化證明或者喪葬證明、戶籍注銷證明……”。第二十三條約定：“被保險人遭受保險事故的，保險人有權(quán)對投保人、被保險人、保險金的申請人等進(jìn)行調(diào)查和檢查（包括提請作必要的、合理的解剖檢驗），投保人、被保險人、保險金申請人等應(yīng)當(dāng)予以充分配合。”同時，保險條的釋義中注明：“意外：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件?！?br>另查明，賀XX是被保險人羅更生之母，伍X系羅更生之妻，羅XX系羅更生之子。2015年4月14日，被保險人羅XX在云陽縣沙市中學(xué)參加由上壩鄉(xiāng)政府組織的籃球比賽，在比賽中奔跑幾圈后突發(fā)暈倒，經(jīng)云陽縣沙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院搶救無效死亡，搶救治療時間約50分鐘。沙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院診斷顯示羅更生系猝死（原因未明）。但在2015年4月15日，沙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院曾做出兩份內(nèi)容不同的死亡醫(yī)學(xué)證明書，其一表明為心肌梗死，另一表明為猝死（原因未明），但隨后心肌梗死的死亡醫(yī)學(xué)證明書被該院以“非由治療醫(yī)生出具不真實(shí)”為由而作廢。2015年4月14日羅更生死亡后，云陽縣上壩鄉(xiāng)安監(jiān)辦主任賀元建在當(dāng)日18時30分左右向某保險公司報案。次日下午，某保險公司保險人員至云陽縣沙市鎮(zhèn)羅更生靈堂外要求伍X、賀XX、羅XX在人身理賠申請書和人身理賠申請須知上簽名并捺印。人身理賠申請書及人身理賠申請須知均為制表格式，除按制表格式進(jìn)行選擇和填寫之外，另在空白處附加有手寫批注“需提供尸檢報告”內(nèi)容。伍X、賀XX、羅XX稱其簽名或捺印時并無上述批注內(nèi)容，證人賀元建、伍娟也證實(shí)該內(nèi)容系簽名后完善。
賀XX、伍X、羅XX一審訴稱，云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)責(zé)安全的人員投保了“大地團(tuán)體意外傷害險”（保單號碼ＸＸＸ）。羅更生系云陽縣上壩鄉(xiāng)人民政府分管安全的副鄉(xiāng)長，系被保險人之一。2015年4月14日下午，羅更生參加上壩鄉(xiāng)政府組織的籃球比賽，在比賽場上意外摔倒，送入醫(yī)院前即意識喪失，無自主呼吸。云陽縣沙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院診斷為猝死。事故發(fā)生后，賀XX、伍X、羅XX及其投保人單位申請保險賠付，某保險公司拒絕，也沒有說明理由。賀XX、伍X、羅XX認(rèn)為，被保險人羅更生在打籃球過程中意外摔倒死亡，符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的意外傷害特征，某保險公司應(yīng)按保單約定賠償。猝死是在無法查明死亡原因的情況下，作出的一種對表象的描述，并非是疾病診斷結(jié)論。保險合同也未明確約定猝死為免責(zé)事由?，F(xiàn)賀XX、伍X、羅XX起訴請求：判決某保險公司按保險合同的約定支付原告保險金40萬元。
某保險公司一審辯稱，1、羅更生所在的單位投保時已約定猝死是免賠項目。2、本案保險合同是意外傷害致人死亡保險，而非壽險。3、事后保險人員向賀XX、伍X、羅XX收集證據(jù)時，賀XX、伍X、羅XX提供的醫(yī)學(xué)死亡證明系心肌梗死，心肌梗死不是意外，是免賠項目。4、2015年4月15日，某保險公司的保險人員向伍X等人告知了理賠所需資料，并要求賀XX、伍X、羅XX要提供關(guān)于死因的尸檢報告，否則不能證實(shí)羅更生是意外原因死亡，就不能獲賠，但賀XX、伍X、羅XX未進(jìn)行尸檢就火化，因此不應(yīng)獲得賠償。
一審法院認(rèn)為，1、羅更生的死亡原因是猝死（原因未明）還是心肌梗死。本案中，對于羅更生的死亡原因，賀XX、伍X、羅XX認(rèn)為是猝死（原因未明），而某保險公司認(rèn)為是心肌梗死。導(dǎo)致賀XX、伍X、羅XX與某保險公司意見分歧的原因是云陽縣沙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院曾出具的兩份不同的死亡醫(yī)學(xué)證明書。死亡醫(yī)學(xué)證明書是醫(yī)院在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事診療活動中出具的依據(jù)自然科學(xué)知識，從醫(yī)學(xué)角度說明居民死亡及其原因的醫(yī)學(xué)證明文件。該文件應(yīng)當(dāng)由進(jìn)行診治行為的醫(yī)生據(jù)實(shí)出具。在某保險公司提交的視頻資料中，主治醫(yī)生已明確說明了出具兩份不同的死亡醫(yī)學(xué)證明的原因，并明確表明猝死（原因未明）才是真實(shí)情形，為此沙市鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院也已將原“心肌梗死”的證明書作廢。因此，羅更生的死亡原因應(yīng)為猝死（原因未明）。
2、猝死（原因未明）是否屬于意外死亡。意外死亡，按合同約定為“因遭受意外而身故”。而意外，在合同中的釋義為“指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。本案的被保險人羅更生在籃球比賽中暈倒后經(jīng)搶救無效身故，其診斷證明和死亡醫(yī)學(xué)證明書中均表示其身故原因為猝死（原因未明）。在法醫(yī)學(xué)上，猝死發(fā)生的原因可能是死者生前體內(nèi)的潛在性疾病或病變，但在多數(shù)情況下，猝死的發(fā)生又有外因的作用和參與。羅更生為猝死（原因未明），因此，導(dǎo)致羅更生死亡的直接原因是內(nèi)因還是外因應(yīng)結(jié)合其他事實(shí)或尸檢報告予以確定。羅更生是在籃球比賽過程中意外暈倒后死亡，發(fā)生的時間短促，屬于突發(fā)死亡現(xiàn)象。而籃球是一種需求體力較大，對抗性較強(qiáng)的運(yùn)動，羅更生作為籃球隊員，在此前并未發(fā)現(xiàn)身患疾病的狀況，現(xiàn)賀XX、伍X、羅XX認(rèn)為其死亡屬于意外事故合乎情理。賀XX、伍X、羅XX提供該證據(jù)向保險人證明羅更系意外死亡，已盡到合理的證明責(zé)任。羅更生死亡后，保險人完全能通過尸檢等手段查明死因。但某保險公司在羅更生死亡后，并未明確、合理的要求保險金申請人保存尸體并配合尸檢，亦未明確說明不進(jìn)行尸檢的后果。保險工作人員在與保險金申請人辦理理賠資料的過程中，其操作方式有“先簽字，后補(bǔ)填信息”的瑕疵，其內(nèi)容中雖有“需提供尸體檢驗報告”的信息，但該信息內(nèi)容不能作為拒賠的合理依據(jù)。綜上，某保險公司認(rèn)為羅更生的猝死屬于因病死亡，卻未能提供足夠、有效的證據(jù)證明羅更生的確切死因，由此造成的不利后果應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。因此，在本案中，猝死（原因未明）能直接認(rèn)定為意外死亡。
綜上，依法成立的人身保險合同，受法律保護(hù)。《大地團(tuán)體意外傷害條款》第五條約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外而身故……”。因此，某保險公司作為《大地團(tuán)體意外傷害險》的保險人，只要被保險人羅更生在保險期間內(nèi)遭受意外傷害事故死亡，且該意外傷害事故是死亡的直接原因或近因，某保險公司就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。現(xiàn)羅更生的死亡原因經(jīng)原告舉證證明為猝死（原因未明），且該猝死（原因未明）是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，保險人應(yīng)當(dāng)按約賠償。被保險人羅更生已死亡，本案賀XX、伍X、羅XX作為羅更生的受益人，有權(quán)獲得該賠償。故對于賀XX、伍X、羅XX的訴訟請求，一審法院予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十二條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效后十五日內(nèi)賠償賀XX、伍X、羅XX保險金40萬元。案件受理費(fèi)7300元，減半收取3650元，由某保險公司承擔(dān)。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。判決后，某保險公司不服，向本院提起上訴。
上訴人某保險公司上訴稱，一、人身意外傷害保險所承保的是“因遭受意外而身故……”，本案被上訴人在未完全舉證證明本案死者的死亡屬意外，而一審法院認(rèn)定死者的死亡屬保險責(zé)任缺乏證據(jù)，依法予以撤銷，并重新認(rèn)定。按照《大地團(tuán)體意外傷害條款》第五條約定：“在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外而身故，保險人按約定承擔(dān)保險責(zé)任”?！搬屃x”項下約定“意外：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。只有被保險人的死亡原因同時符合意外的四個要件時，才構(gòu)成保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故。而本案中死者死亡前未發(fā)生任何突發(fā)性事故，未遭受任何外來的危險，也未發(fā)生任何的碰撞事故。被上訴人未盡到舉證責(zé)任的情況下，一審法院認(rèn)定被上訴方已盡到證明責(zé)任，明顯與法律規(guī)定相違背；而上訴人一審中提供的調(diào)查筆錄及被上訴人提供的醫(yī)院搶救記錄恰恰能證明被保險人在死亡前未受到外界傷害的情況下，即不能滿足“意外”規(guī)定的情況下一審法院堅持認(rèn)定被保險人的死亡屬保險責(zé)任的做法明顯有偏袒被上訴人的嫌疑。二、被上訴人在本案中具有明顯的保險詐騙嫌疑。1.本案中出現(xiàn)兩份不同的死亡證明。一份死亡原因為“心肌梗死”，一份為“猝死（死亡原因不明）”。但從時間上看，猝死（死亡原因不明）的死亡醫(yī)學(xué)證明書出具時間有瑕疵。從效力上看，猝死（死亡原因不明）的死亡醫(yī)學(xué)證明書并不產(chǎn)生法律上的任何效力。2.證人證言與書證完全矛盾。上訴人在調(diào)查事故時向被上訴人等提供的人身險理賠申請書、人身險理賠申請須知空白處手寫批注“需提供尸檢報告”后，被上訴人在上面蓋有手指印，云陽縣上壩鄉(xiāng)道路交通安全辦公室及云陽縣上壩鄉(xiāng)人民政府均在兩個文件上蓋有公章。被上訴人及證人證言對兩份書證的質(zhì)證具有明顯瑕疵。針對這一關(guān)鍵證據(jù)，根據(jù)證據(jù)規(guī)則的相關(guān)規(guī)定，法院可要求被上訴方通過司法鑒定程序查清事實(shí)，而法院僅憑被上訴方提供具有明顯有瑕疵的證詞判定本案，可見法院審理此案是如此草率。3.被上訴人明知本案不屬于保險責(zé)任的情況下向法院提起訴訟，并篡改相關(guān)資料及提供與事實(shí)相違背的證人證言以達(dá)到騙取保險金的目的。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯誤，且被上訴方帶有保險詐騙嫌疑，請求：一、依法撤銷（2015）云法民初字第02876號民事判決，并依法改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；二、要求將本案移交公安機(jī)關(guān)，依法追究相關(guān)人員的保險詐騙罪；三、一、二審的訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人賀XX、伍X、羅XX答辯稱，猝死只是一種死亡表現(xiàn)形式，而非死亡原因。猝死的誘發(fā)因素有精神、心理因素、外傷因素和熱冷刺激等因素。由此可見，猝死也包括非疾病的意外死亡。本案被保險人羅更生是在賽場上突然摔倒而亡，其劇烈運(yùn)動、高度緊張以及冷熱的刺激和意外摔倒等因素是造成羅更生猝死的誘因，而這些因素并非是疾病，符合“外來的”特征。羅更生的猝死符合意外傷害保險中意外傷害界定的外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的、不可預(yù)見的客觀情況。羅更生平時身體健康，并無嚴(yán)重疾病，羅更生的死亡沒有證據(jù)證明是因疾病所致。同時保險合同條款的“責(zé)任免除”所羅列的責(zé)任免除情形，不包括“猝死”的情形，猝死認(rèn)定為意外傷害在全國已有眾多判例。二、被上訴人在一審中舉示的《居（村）民死亡醫(yī)學(xué)證明書》及其存根系從醫(yī)院調(diào)取，上面加蓋了醫(yī)院“死亡證明專用章”，并有搶救醫(yī)生簽名，其真實(shí)性可以查證。上訴人舉示的影像件《居（村）民死亡醫(yī)學(xué)證明書》簽名醫(yī)生并非是參加搶救的醫(yī)生，僅是名后勤人員，一個沒有參加搶救的人員出具的“死亡醫(yī)學(xué)證明”能有法律效力嗎如果那份影像件的《居（村）民死亡醫(yī)學(xué)證明書》存在，只能說明造假者為上訴人。三、證人賀元建和伍娟證明，羅更生死亡的第二天下午，上訴人的工作人員乘被上訴人伍X在極為悲痛的情形下，讓其在空白格式文件上簽名。簽名時，上面并無尸檢等內(nèi)容?！靶枰峁┦瑱z報告”等內(nèi)容明顯是事后添加上去。該格式文件除簽名真實(shí)外，打鉤部分是事后上訴人添加，要求尸檢的內(nèi)容系手寫體（非被上訴人書寫），具有明顯的偽造嫌疑。上訴人是格式條款的提供方，有責(zé)任對其添加內(nèi)容真實(shí)性予以證明。上訴人迄今未證明格式條款添加的內(nèi)容在被上訴人簽名前已書寫和打“√”。《保險條款》第23條約定“被保險人遭受意外事故的，保險人有權(quán)對投保人、被保險人、保險金申請人等進(jìn)行調(diào)查和檢查（包括提請作必要、合理的解剖檢驗），投保人、被保險人、保險金申請人等應(yīng)當(dāng)予以充分配合”，根據(jù)該約定，證明猝死原因以及提供尸檢報告的義務(wù)人是保險人，保險金申請人只有配合義務(wù)。上訴人在事故發(fā)生后，從沒有要求“解剖尸體”，也沒有履行向有關(guān)部門申請尸檢的合同義務(wù)，故無尸檢報告不能作為拒賠的理由。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。
二審查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，羅更生系云陽縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在某保險公司投保的《大地團(tuán)體意外傷害險》中的被保險人。按照《大地團(tuán)體意外傷害條款》第五條“在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外而身故、…被保險人遭受該意外之日起一百八十日內(nèi)以該意外直接、完全原因而身故的，保險人按本合同載明的該被保險人的意外傷害保險金額給付意外身故保險金”的約定，如被保險人羅更生在保險期間遭受意外傷害事故死亡，且該意外傷害事故是死亡的直接原因，某保險公司就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。本案中被保險人羅更生在籃球比賽中暈倒后經(jīng)搶救無效身故，其診斷證明和死亡醫(yī)學(xué)證明書中均表示其身故原因為猝死（原因未明）。本案爭議的焦點(diǎn)即猝死（原因未明）是否屬于意外傷害事故死亡。意外死亡，按照合同約定為“因遭受意外而身故”。而意外在合同中釋義為“指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。本案中，羅更生在籃球比賽過程中意外暈倒后死亡，雖然沒有明顯傷痕，但發(fā)生的時間短，屬于突發(fā)死亡現(xiàn)象。而籃球是一種需求體力較大，對抗性強(qiáng)的運(yùn)動，羅更生作為籃球隊員，在此前并未發(fā)現(xiàn)身患疾病的狀況，應(yīng)當(dāng)符合合同約定的“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害”的情形。被上訴人提供的診斷證明和死亡醫(yī)學(xué)證明書中均表示身故原因為原因未明的猝死，被上訴人向上訴人證明羅更生系意外死亡，已盡到了合理的證明責(zé)任。否則，就加重了保險金申請人的證明責(zé)任。按照《保險條款》第23條“被保險人遭受意外事故的，保險人有權(quán)對投保人、被保險人、保險金申請人等進(jìn)行調(diào)查和檢查（包括提請作必要、合理的解剖檢驗），投保人、被保險人、保險金申請人等應(yīng)當(dāng)予以充分配合”的約定，對被保險人遭受意外事故有權(quán)進(jìn)行調(diào)查，在羅更生死亡后，上訴人完全可以通過尸檢等手段查明死因。但上訴人在羅更生死亡后，并未明確、合理的要求保險金申請人保存尸體并配合尸檢，亦未明確說明不進(jìn)行尸檢的后果，也沒有要求“解剖尸體”，履行向有關(guān)部門申請尸檢的合同義務(wù)。即便保險人的工作人員在與保險金申請人辦理理賠資料過程中，告知其“需提供尸體檢驗報告”，但并未向保險金申請人作出明確具體的說明及不履行的法律后果，也沒有保險金申請人是否同意作出尸檢的書面意見，因此，上訴人以其已告知被上訴人要求提供尸檢報告作為拒賠的理由不能成立。據(jù)此，上訴人認(rèn)為羅更生的猝死屬于因病死亡，卻未能提供足夠、有效的證據(jù)證明羅更生的確切死因，由此造成的不利后果應(yīng)由上訴人承擔(dān)。
對于上訴人在二審中要求法院對公安機(jī)關(guān)調(diào)查羅更生死亡一案的刑警楊峰進(jìn)行調(diào)查取證（羅更生死亡后羅更生親屬是否同意尸檢及原因和刑警隊認(rèn)定的死亡原因）的問題。本院認(rèn)為，公安機(jī)關(guān)系對羅更生的死亡是否有犯罪行為進(jìn)行調(diào)查，本案中已有死亡醫(yī)學(xué)證明書證明死亡原因，在羅更生死亡是否有犯罪事實(shí)確認(rèn)的過程中，被上訴人作出的回答并不是對上訴人保險公司所調(diào)查作出的回答，其調(diào)查的后果不及于上訴人。因此，上訴人的調(diào)查取證申請不符合證據(jù)規(guī)定的調(diào)查范圍。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)7300元，由某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　李先華
審判員　　李洪武
審判員　　龍江莉
二〇一六年三月二十五日
書記員　　張　蕾