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（2015）普民五（商）初字第6225號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市普陀區(qū)人民法院 2015-08-25

原告陳仿喜，男，漢族，。
委托代理人陸秋明，上海市大眾律師事務(wù)所律師。
被告史帶財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司（原大眾保險股份有限公司上海分公司），住所地上海市普陀區(qū)。
負責(zé)人李濤，總經(jīng)理。
委托代理人曾靜，上海圣瑞敕律師事務(wù)所律師。
委托代理人趙利燕，上海圣瑞敕律師事務(wù)所律師。
某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2015年4月29日受理后，依法適用簡易程序，由代理審判員童昉獨任審判，并于同年6月30日公開開庭進行了審理。原告委托代理人陸秋明，被告委托代理人趙利燕到庭參加訴訟。雙方申請以簡易程序延長審理兩個月。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告陳仿喜訴稱：2013年4月9日，投保人案外人上海林天市政建筑工程有限公司（以下簡稱林天公司）為原告投保了意外傷害保險，保險期限為2013年4月29日至2014年4月28日，其中醫(yī)療保險金額為20000元，殘疾保險金額為800000元。2013年5月20日下午兩點左右，原告在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)滬嘉高速祁連山路高架橋西側(cè)焚燒路邊垃圾時，被垃圾中的不明爆炸物爆炸燒傷，后被送往案外人上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院鑒定，結(jié)論為原告構(gòu)成九級傷殘。但在向被告理賠時，被告僅支付了醫(yī)療保險金20000元，對傷殘保險金拒絕賠付。據(jù)此，原告請求判令：一、被告支付殘疾保險金16萬元、鑒定費2300元；二、訴訟費由被告負擔(dān)。
被告史帶財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司辯稱：不同意原告訴訟請求。根據(jù)原告提交的病例及司法鑒定意見書，原告為二度燒傷，根據(jù)保險條款第5.3條關(guān)于燒燙傷責(zé)任的約定，燒傷三度才屬于保險理賠責(zé)任范圍，故原告訴請不屬于約定的保險責(zé)任，但對于原告的主張保險金資格不持異議。
經(jīng)審理查明，2013年，林天公司向被告投?！皥F體意外傷害保險”，被告同意承保后，于同年4月9日出具《團體意外傷害保險（2011版）保險單》（保險單號：AAXXX000YTXXX13B000003）一份，載明：合同生效日為2013年4月29日0時；合同期滿日為2014年4月28日24時；總保費19850元；團體意外傷害保險（2011版）計劃A的保險金額為800000元，計劃B的保險金額為200000元；附加團體意外傷害醫(yī)療保險計劃A的保險金額為20000元，計劃B的保險金額為30000元；備注：1、為了保障您的自身權(quán)益，請在確認投保本保險前，仔細閱讀理解保險合同的各項規(guī)定，尤其是免除保險人責(zé)任的規(guī)定?！埓_保您對保險公司業(yè)務(wù)人員的說明完全理解，沒有異議，如未詢問，則視同已經(jīng)對合同內(nèi)容完全理解并無異議；……4、本保險單與投保單、報價單（如有）、保險條款、批單或者批注（如有）及其它約定書均為保險合同的構(gòu)成部分；6、被保險人名單詳見附件。該保單所附《被保險人清單》載明原告為被保險人，保險計劃為A計劃；所附《團體意外傷害保險條款（2011版）》第五條約定：“……（二）殘疾保險責(zé)任在保險期內(nèi)，若任一被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金?！ㄈ隣C傷保險責(zé)任在保險期間，若任一被保險人遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《三度燒傷與給付比例表》所列燒燙傷程度之一者，保險人按該表所對應(yīng)的燒燙傷程度及下列約定給付意外傷害燒燙傷保險金。1、被保險人因同一意外事故導(dǎo)致燒燙傷或者殘疾的，無論是否發(fā)生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金；……”；第八條約定：“保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額?！保会屃x部分約定：“……3、三度燒燙傷：是指被保險人在本合同有效期內(nèi)，因本合同約定的意外事故導(dǎo)致的機體軟組織的燒燙傷，燒燙傷程度達到三度。三度燒燙傷的標(biāo)準(zhǔn)為皮膚（表皮、皮下組織）全層的損傷，累及肌肉、骨骼、軟組織壞死、結(jié)痂、最后脫落。燒燙傷的程度及燒燙傷的面積計算均以臨床鑒定標(biāo)準(zhǔn)《新九分法》的評定為準(zhǔn)?！?。”該保險條款附有《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）。同日，林天公司按約支付了保險費，被告開具發(fā)票一張。
同年5月20日，原告發(fā)生保險事故，被送至案外人上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院救治。同日，該院出具《入院記錄》一份，載明：初步診斷為二度燒傷（火焰燒傷，面部、前軀干、雙上肢、右下肢，總體表面積13%，Ⅱ度13%）。原告于同年6月3日出院，《出院小結(jié)》載明的出院診斷同于入院診斷結(jié)論。
出院后，原告至案外人華東政法大學(xué)司法鑒定中心就其傷殘進行鑒定。該中心于同年8月13日出具《司法鑒定意見書》一份，認為原告因火焰燒灼致軀干及肢體部皮膚軟組織損傷，現(xiàn)遺留疤痕達體表面積12%以上，評定九級傷殘。原告為此支付了2300元的鑒定費，該中心出具了發(fā)票一張。
2014年7月28日，被告給付林天公司20000元醫(yī)療保險金。
后原告要求被告給付燒燙傷保險金未果，遂起訴本院，要求判如所請。
另查明，本案系爭《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》系中國保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于繼續(xù)使用﹤?cè)松肀ｋU殘疾程度與保險給付比例表﹥的通知》（保監(jiān)會發(fā)（1999）237號）中規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。2013年6月4日，中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知》（保監(jiān)發(fā)（2013）46號）第六條規(guī)定，本通知下發(fā)之日起執(zhí)行，前述保監(jiān)發(fā)（1999）237號同時廢止。2013年6月8日，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，其中第8.1條最后一項載明“皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%”，構(gòu)成9級傷殘，給付保險金比例為20%。
次查明，被告于2015年4月16日變更為現(xiàn)名。
在審理中，原告認為被告所附的《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》已經(jīng)作廢，按照《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，被告應(yīng)賠償原告20%比例的燒傷傷殘保險金；被告則認為《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》雖已作廢，但作為雙方之間保險合同約定的一部分，還應(yīng)適用。
以上事實，有《團體意外傷害保險（2011版）保險單》、《團體意外傷害保險條款（2011版）》、入院記錄、出院小結(jié)、司法鑒定意見書、發(fā)票、銀行收款通知、證據(jù)交換筆錄及庭審筆錄等為證，經(jīng)庭審質(zhì)證，本院予以認定。
本院認為，林天公司向被告投保意外傷害保險，被告承保后，保險合同關(guān)系依法成立生效，原告作為被保險人有權(quán)依約向被告主張相應(yīng)的保險金?，F(xiàn)原告因意外燒傷導(dǎo)致二度燒傷，且燒傷面積達到全身13%一節(jié)事實，被告不持異議。本案主要爭議焦點在于，被告可否依據(jù)保險條款拒賠。被告主張根據(jù)系爭保險條款及所附《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》中的《三度燒傷與給付比例表》，原告燒傷程度僅為二度，并未達到約定的三度，故不予賠付；原告則認為被告所依據(jù)的《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》已被中國保監(jiān)會廢止，根據(jù)繼后頒布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，被告應(yīng)賠償20%的傷殘保險金。本院認為，《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》及《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》均為保險行業(yè)適用的一種計算賠付金額的方法，上述標(biāo)準(zhǔn)系通過當(dāng)事人合意，作為保險條款的一部分，內(nèi)化于保險合同關(guān)系中，并不是強制適用的標(biāo)準(zhǔn)，即使行業(yè)主管部門頒布新的標(biāo)準(zhǔn)予以代替，亦不能影響作為合同約定內(nèi)容的相應(yīng)給付比例表。因此，本院認為，《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》為本案系爭保險合同約定的賠付計算方法和條件，應(yīng)適用于本案賠付，且約定內(nèi)容清楚準(zhǔn)確，并無歧義，現(xiàn)原告燒傷程度僅為二度，未達到賠付條件，故對原告要求給付保險金的訴訟請求，不予支持。原告主張由被告承擔(dān)相應(yīng)的傷殘鑒定費用，但是系爭保險合同關(guān)系并未約定上述費用由作為保險人的被告承擔(dān)，亦無相應(yīng)法律法規(guī)作此規(guī)定，故本院對原告要求被告承擔(dān)鑒定費的申請，亦不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十一條及第二十三條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告陳仿喜的全部訴訟請求。
本案受理費人民幣3546元（原告已預(yù)付），減半收取計人民幣1773元，由原告負擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第二中級人民法院。
代理審判員童昉
二〇一五年八月二十五日
書記員李嫻靜