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（2016）新2201民初837號 人身保險合同糾紛 一審 民事 哈密市人民法院 2016-03-10

原告：朱X甲，女，漢族。
法定代理人：朱X乙，系原告朱X甲之母。
委托代理人：牛XX，哈密地區(qū)眾信法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險公司。
訴訟代表人：李慶超，經(jīng)理。
委托代理人：楊X，新疆君始律師事務(wù)所律師。
原告朱X甲訴被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，本院立案受理后，依法由代理審判員柴國勇獨任審判，公開開庭進行了審理。原告朱X甲的法定代理人朱X乙及其委托代理人牛XX，被告某保險公司的委托代理人楊X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告朱X甲訴稱，原告于2007年出生，2013年9月在某小學(xué)進行學(xué)前教育，2014年9月在該校就讀小學(xué)一年級，2015年就讀小學(xué)二年級。原告在學(xué)校學(xué)前教育時至就讀小學(xué)二年級期間，被告某保險公司在原告所在學(xué)校出售傷害及住院醫(yī)療保險，保險費用每年36元，原告每年通過學(xué)校與學(xué)雜費用一起將該保險費用交付給某保險公司。2014年9月原告因耳朵時而堵塞聽不到聲音，便去烏市人民醫(yī)院檢查，診斷為“腺樣體肥大”，醫(yī)院建議手術(shù)治療，檢查費用200元。當(dāng)時原告正在上學(xué)，等放假后手術(shù)治療。2015年1月20日，原告入住烏市，作手術(shù)治療，共計費用6260.89元。原告出院后，想起在學(xué)校買過住院醫(yī)療保險，便找到某保險公司要求給予理賠，但某保險公司以霸王條款的理由拒絕給予理賠。綜上所述，原告既然購買了被告出售的保險，在保險期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)給予理賠?，F(xiàn)訴至法院，請求判決被告給付原告醫(yī)療保險理賠款6460.89元。
原告朱X甲針對其訴訟請求提供的證據(jù)有：1、住院病歷一套、出院診斷證明書一份、住院費用結(jié)算統(tǒng)一票據(jù)一份、住院病人每日清單（匯總）一份、醫(yī)療保險住院結(jié)算單一份，用于證明原告因住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費6260.89元；2、拒賠通知書一份，用于證明被告某保險公司拒賠的事實。
經(jīng)質(zhì)證，被告某保險公司對上述證據(jù)的真實性不持異議，但認(rèn)為原告有既往病史，其主張的費用屬于免賠范圍。
被告某保險公司辯稱，原告的就診治療發(fā)生在保險期間內(nèi)，但原告有既往病史，2011年就已經(jīng)出現(xiàn)腺樣體肥大的癥狀，2012年已經(jīng)確診。既往病史屬于保險責(zé)任免除范圍，不屬于被告某保險公司理賠范圍。該保險是集體保險，被告某保險公司只能面對學(xué)校的匯交人，無法面對所有投保人（學(xué)生和家長），要求被告某保險公司和全部投保人簽字確認(rèn)是強人所難。被告某保險公司要求學(xué)校利用各種機會（班會和家長會）對投保人進行說明，且被告某保險公司還通過柜臺、網(wǎng)站、95518電話等多種途徑可以讓投保人知曉學(xué)平險的保險內(nèi)容，保險合同對免責(zé)條款也已經(jīng)用黑體字加大加粗進行了提示和說明，故被告某保險公司已經(jīng)盡到了責(zé)任和義務(wù)，請求法院駁回原告的訴訟請求。
被告某保險公司針對其答辯意見提供的證據(jù)有：學(xué)幼險匯交申請單復(fù)印件一份、保險人員名單復(fù)印件一份，用于證明原告朱X甲通過其所在學(xué)校投保的事實；2、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款一份，用于證明原告主張的醫(yī)療費用屬于免賠范圍。
經(jīng)審理查明，2014年9月，原告朱X甲通過其所在學(xué)校在被告某保險公司投保了主險為學(xué)生、幼兒意外傷害保險，附加險為附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險和附加學(xué)生、幼兒意外疾病住院費用補償保險的相關(guān)保險，保險單號為PEXXX014XXX，保險期間為2014年9月1日至2015年8月31日，原告朱X甲交納了保險費36元。附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款規(guī)定，住院醫(yī)療保險責(zé)任為在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或者在本保險合同約定的等待期后（續(xù)保者不受等待期的限制）罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療，保險人按保險金給付標(biāo)準(zhǔn)的約定給付保險金；保險金給付標(biāo)準(zhǔn)為對于被保險人所支出的符合住院醫(yī)療保險責(zé)任范圍的必要且合理的、符合本附加保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，保險人在扣除社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例給付保險金，免賠額、給付比例由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明，投保人、保險人還可選擇約定重大疾病住院醫(yī)療限額，并在保險單中載明，約定了重大疾病住院醫(yī)療限額的，對被保險人因重大疾病所支出的符合本附加保險合同約定的住院醫(yī)療費用，保險人在該重大疾病住院醫(yī)療限額內(nèi)給付保險金；責(zé)任免除為被保險人因既往病癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任；既往病癥是指被保險人在投保本附加保險合同之前或等待期內(nèi)已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫(yī)療護理或醫(yī)藥治療，或曾經(jīng)醫(yī)生推薦接受醫(yī)藥治療或醫(yī)療意見。2015年1月20日至1月24日，原告朱X甲因腺樣體肥大在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院治療4天，行腺樣體切除術(shù)，產(chǎn)生住院醫(yī)療費6260.89元。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院病歷中入院記錄載明的病史為：主訴：夜間張口呼吸，打鼾4年；現(xiàn)病史：患兒母親訴，患兒于4年前無明顯誘因出現(xiàn)夜間打鼾，張口呼吸，無憋氣，偶爾晨起有打噴嚏，流清涕，鼻癢，無眼睛癢等不適癥狀，夜間呼吸時較用力，白天無鼻塞，5歲時出現(xiàn)雙側(cè)耳悶脹感，無耳痛，耳流膿，白天精神佳，記憶力很好，學(xué)習(xí)時記憶力集中，一直未就診，當(dāng)時在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷腺樣體肥大，建議手術(shù)，未給予局部用藥，之后未行特殊處理，于2014年9月2日在門診行鼻內(nèi)鏡檢查之后發(fā)現(xiàn)腺樣體阻塞后鼻孔1／2，診斷為“腺樣體肥大”，建議住院手術(shù)治療。
另查，原告朱X甲出院后，要求被告某保險公司支付保險賠償金6460.89元。被告某保險公司于2016年1月6日以中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險條款（2009版）》責(zé)任免除中原因除外第10條：被保險人因既往病癥及其并發(fā)癥導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，既往病癥是指被保險人在投保本附加保險合同之前或等待期內(nèi)已患有的疾病，或存在任何癥狀、體征而引致一正常而審慎的人尋求診斷、醫(yī)療護理或醫(yī)藥治療，或曾經(jīng)醫(yī)生推薦接受醫(yī)藥治療或醫(yī)療意見為由，作出拒賠通知書。原告朱X甲不服，引起訴訟。
本院認(rèn)為，原告朱X甲與被告某保險公司簽訂附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險系雙方當(dāng)事人真實意思表示，且不違反相關(guān)法律規(guī)定，屬合法有效的合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格履行。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有保險責(zé)任免除條款的，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發(fā)生法律效力”，這里所規(guī)定的“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負(fù)舉證責(zé)任”，第十三條第一款規(guī)定“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”，本案中，原告朱X甲于2015年1月20日因“腺樣體肥大”病癥住院治療，根據(jù)原告朱X甲母親在原告朱X甲入院時的陳述顯示，該病癥在原告朱X甲投保前就已確診，屬于既往病癥，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于保險條款約定的免責(zé)范圍，但原告朱X甲不認(rèn)可被告某保險公司對免責(zé)條款對投保人進行了明確說明，在訴訟中，被告某保險公司亦未能提供相關(guān)證據(jù)證實其將免責(zé)條款的內(nèi)容向原告朱X甲進行了明確說明，故對被告某保險公司提出原告朱X甲主張的醫(yī)療費屬治療既往病癥所產(chǎn)生，根據(jù)附加學(xué)生、幼兒疾病住院醫(yī)療保險免責(zé)條款，不屬于其保險理賠范圍的辯解意見，本院不予采信。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)”，第四款“保險金額是指保險人承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任的最高限額”的規(guī)定，被告某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時向原告朱X甲支付保險金，沒有及時支付應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。對原告朱X甲主張的保險金6460.89元，根據(jù)原告朱X甲提供的票據(jù)，本院確認(rèn)6260.89元，扣除原告朱X甲從哈密地區(qū)社會保險管理局已報銷的醫(yī)療費2852.24元，剩余3408.65元，被告某保險公司應(yīng)支付給原告朱X甲。依照《中華人民共和國保險法》第第十七條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第六條、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告朱X甲保險金3408.65元。
二、駁回原告朱X甲的其他訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費50元，減半收取計25元，被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于哈密地區(qū)中級人民法院。
代理審判員　　柴國勇
二〇一六年三月十日
書　記　員　　沈　燕