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（2016）川04民終41號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級(jí)人民法院 2016-02-24

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所：四川省攀枝花市東區(qū)新華街1號(hào)建行大廈6樓。
負(fù)責(zé)人唐華，該支公司經(jīng)理。
委托代理人曾勇，四川三才律師事務(wù)所律師。
委托代理人張進(jìn)，四川三才律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）方XX，男，漢族，住四川省會(huì)東縣。
委托代理人賈輝，四川攀法律師事務(wù)所律師。
委托代理人王晶，四川攀法律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
上訴人因與被上訴人方XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院（2015）攀東民初字第2018號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明：方XX就職于中宇建設(shè)公司。2014年4月9日，中宇建設(shè)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》約定，某保險(xiǎn)公司根據(jù)《團(tuán)體建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》條款、《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》條款對(duì)中宇建設(shè)公司承建的四川會(huì)東大梁礦業(yè)有限公司66萬(wàn)t∕a工程的建筑工程項(xiàng)目施工人員人身意外身故、殘疾給付及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)（意外身故、殘疾給付保險(xiǎn)金額為每人300000元，附加醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額為每人30000元）。保險(xiǎn)期間：從2014年4月10日零時(shí)起至2014年9月9日二十四時(shí)止。中宇建設(shè)公司按約定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2014年7月1日17時(shí)許，方XX在該工程所屬尾礦管線土建與安裝工程W1—W12之間的管道吊裝工作時(shí)從鋼架上摔下，造成頭部受傷。方XX先后經(jīng)會(huì)東縣人民醫(yī)院、攀枝花市中心醫(yī)院治療，診斷為左側(cè)丘腦出血破入腦室、雙下肺感染。方XX的傷情經(jīng)涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》鑒定為傷殘等級(jí)三級(jí)（按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》）。方XX產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)108414.9元、交通費(fèi)280元、鑒定費(fèi)700元。該事故發(fā)生后，方XX向某保險(xiǎn)公司理賠，但某保險(xiǎn)公司以“腦出血屬于疾病范疇”為由拒賠。方XX遂訴來(lái)本院。
另查明，方XX的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保已報(bào)銷81000元。
一審法院認(rèn)為，中宇建設(shè)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》時(shí)，雙方意思表示真實(shí)，內(nèi)容不違反國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)的規(guī)定，合法有效。保險(xiǎn)合同簽訂后，中宇建設(shè)公司依約定支付了保險(xiǎn)費(fèi)用；方XX在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生事故造成殘疾，某保險(xiǎn)公司依法應(yīng)當(dāng)按約定支付相應(yīng)保險(xiǎn)金?！督ㄖ┕と藛T意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》笫五條約定保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。方XX的傷情經(jīng)涼山定音司法鑒定中心（2014）臨鑒字第2570號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》鑒定為傷殘等級(jí)三級(jí)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付方XX的殘疾保險(xiǎn)保險(xiǎn)金為240000元（300000元×80％）。方XX關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付給其殘疾保險(xiǎn)保險(xiǎn)金300000元的訴訟請(qǐng)求的合法部分，予以支持。方XX的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷的81000元，依法也應(yīng)當(dāng)扣除。因此，方XX關(guān)于某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付給其附加意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金108414.9元的訴訟請(qǐng)求的合法部分，予以支持。方XX主張其產(chǎn)生了住院期間護(hù)理費(fèi)5940元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1620元、交通費(fèi)280元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1620元、誤工費(fèi)15750元，根椐《建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》第八條（三）項(xiàng)約定，屬于“保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”范圍，故不予支持。某保險(xiǎn)公司的辯解，無(wú)事實(shí)和法律依據(jù)，不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)一次性支付給方XX殘疾保險(xiǎn)保險(xiǎn)金240000元，支付附加意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金27414.9元，支付鑒定費(fèi)700元，合計(jì)268114.9元。二、駁回方XX的其他訴訟請(qǐng)求。
宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服提起上訴稱：一審法院認(rèn)定事實(shí)和適用法律均存在錯(cuò)誤，導(dǎo)致判決結(jié)果錯(cuò)誤。一、被上訴人方XX左側(cè)丘腦出血屬于疾病范疇，不符合上訴人與四川中宇建設(shè)工程有限公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)于意外傷害的約定。二、被上訴人未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，屬于舉證不能。三、司法鑒定缺乏科學(xué)性。結(jié)論明顯不足，不能作為證據(jù)使用。故請(qǐng)求撤銷一審判決，依法改判。
被上訴人方XX答辯稱：上訴人的上訴理由無(wú)相應(yīng)的證據(jù)予以證明，其上訴理由不成立。請(qǐng)求維持原判。
二審審理查明的基本事實(shí)和證據(jù)與一審查明認(rèn)定的基本事實(shí)和證據(jù)一致，本院對(duì)一審查明認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，關(guān)于上訴人某保險(xiǎn)公司提出的被上訴人方XX左側(cè)丘腦出血屬于疾病范疇，被上訴人方XX未能舉證證明造成丘腦出血系意外傷害導(dǎo)致的結(jié)果，司法鑒定缺乏科學(xué)性的上訴理由。《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》第四項(xiàng)的分析說(shuō)明，根據(jù)病史材料和法醫(yī)臨床學(xué)檢查所見(jiàn)結(jié)合案情，說(shuō)明方XX在施工中從鋼架上摔下受傷，造成左側(cè)丘腦出血破入腦室，導(dǎo)致右側(cè)肢體癱瘓?！端痉ㄨb定意見(jiàn)書(shū)》系被上訴人方XX的妻子向鑒定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，鑒定機(jī)構(gòu)依法作出的，上訴人現(xiàn)無(wú)證明被上訴人方XX系突發(fā)腦溢血摔下受傷的證據(jù)，也無(wú)其他足以反駁的證據(jù)推翻該鑒定意見(jiàn)。故上訴人提出的上訴理由不成立。綜上，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1741元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　廖興品
審　判　員　　李　濤
代理審判員　　潘雪薇
二〇一六年二月二十四日
書(shū)　記　員　　彭　鑠