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（2015）宜民二終字第00220號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安慶市中級人民法院 2015-11-03

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：汪XX，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：繆X，該支公司員工。
被上訴人（原審原告）：李X，女，漢族，住安徽省桐城市。
上訴人因與被上訴人李X人身保險合同糾紛一案，不服安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00389號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年10月21日公開開庭進行了審理。某保險公司的委托代理繆X，被上訴人李X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明：2014年5月12日，原告李X在被告桐城保險公司購買了機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險一份，保險單載明：保障項目意外身故殘疾及意外醫(yī)療保險金額人民幣10000元，其中累計給付意外傷害醫(yī)療保險金占保險金額20%；意外傷害醫(yī)療每次事故免賠額100元，意外傷害醫(yī)療保險金賠付比例80%；意外傷害醫(yī)療每次事故門、急診限額為500元；保險期間自2014年5月13日0時至2015年5月12日24時止；適用條款為《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款》。保險單背面印有保險責任及責任免除的具體約定，但該保單最后一段注明：“本頁內(nèi)容僅為宣傳介紹，任何時候不構(gòu)成保險合同的組成部分，保險責任及相關(guān)內(nèi)容以《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款》等保險人提供的條款和保險單約定的內(nèi)容為準”。2014年10月11日12時52分，儲徽駕駛皖H×××××號小型轎車，沿206國道由北向南行駛至1164KM＋300M處右拐彎進入非機動車道入口處時，與沿206國道由北向南行駛的李X駕駛的皖H×××××號普通二輪摩托車相碰撞，造成李X倒地受重傷，兩車受損的交通事故。李X受傷后被送至桐城市人民醫(yī)院住院治療，共花醫(yī)療費27115.08元。出院診斷：1、顱腦閉合性損傷（重），左顳硬膜外血腫（急性）開顱術(shù)后、雙額葉腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳顳骨骨折；2、胸外傷、雙肺挫傷；3、腹外傷、肝脾挫傷。2014年11月21日，桐城市公安局交通警察大隊作出《道路交通事故認定書》，認定儲徽負事故的全部責任。2015年5月8日，安徽永正司法鑒定所作出司法鑒定意見書，評定李X傷殘等級為十級。2015年7月3日，李X提起訴訟，要求被告桐城保險公司支付意外傷害保險賠償款10000元。
原審認為：原告李X與被告桐城保險公司簽訂的機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，對當事人具有法律約束力。李X在保險期內(nèi)發(fā)生交通事故致十級傷殘，被告對原告的損失理應(yīng)賠償。被告辯稱只能對原告損失的不足部分予以賠償，既無約定，亦無法律依據(jù)，不予采信。至于被告以《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險條款》“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”中，沒有與原告相對應(yīng)的傷殘等級為由拒絕賠付原告殘疾賠償金，《中華人民共和國保險法》解釋（二）第九條規(guī)定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”，但被告未提供證據(jù)證明其向原告提供了該保險條款，且履行了提示和明確說明義務(wù)，故該保險條款對原告不產(chǎn)生效力。保險單對意外殘疾未約定賠償給付比例，被告應(yīng)全額賠償。對于意外醫(yī)療費，被告應(yīng)按保險單約定，扣除事故免賠額100元后按80%比例賠付。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、《中華人民共和國合同法》第八條之規(guī)定，判決：被告某保險公司給付原告李X意外殘疾保險金8000元、意外醫(yī)療保險金1520元［（2000元－100元）X80%］，合計9520元，于判決生效之日起五日內(nèi)付清。案件受理費50元，減半收取25元，由原告李X負擔1元，被告某保險公司負擔24元。
某保險公司上訴稱：一、根據(jù)交通事故的事實及責任認定，儲徽駕駛的車輛在事故中負全部責任，李X的損失已由儲徽方賠償，根據(jù)保險的損失補償基本原則，上訴人不應(yīng)再承擔賠償責任；二、即使法院認定受害人的合理損失由被上訴人賠償，原審判決認定意外殘疾保險金8000元也無事實依據(jù)。保險合同約定駕駛員意外殘疾的最高賠償金額為8000元，即使法庭認為保險人未將保險條款中的殘疾保險程度與保險金給付比例告知原告，但根據(jù)公平公正的原則，被上訴人因交通事故造成十級傷殘即給予最高的賠償數(shù)額，那對于更高級別的傷殘甚至死亡的保險人也只能給付8000元的賠償，明顯對更高級別的傷殘甚至死亡的人員不公平。既然交通事故的殘疾賠償金是按照傷殘等級乘以相應(yīng)系數(shù)，故上訴人認為意外殘疾的賠償也應(yīng)當參照殘疾賠償金的系數(shù)計算，應(yīng)為800元（8000×10%）。綜上，原審認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院撤銷原判決，減少上訴人賠償款9520元，訴訟費用由被上訴人負擔。
李X庭審中辯稱：被上訴人購買的是機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險，侵權(quán)人保險賠償部分與上訴人需要賠付的保險款是沒有關(guān)聯(lián)性的。在購買保險時，上訴人沒有向被上訴人說明需要按等級賠償。
二審中雙方當事人均未提供新證據(jù)，所舉其他證據(jù)與原審相同，相對方的質(zhì)證意見也同于原審，本院認證意見與原審基本一致。
本院經(jīng)審理查明：原審查明的事實基本屬實，依法應(yīng)予確認。
本院另查明：安徽省桐城市人民法院（2015）桐民一初字第01340號民事調(diào)解書確認李X、儲徽和陽關(guān)財產(chǎn)保險股份有限公司安慶中心支公司達成的如下協(xié)議：一、陽關(guān)財產(chǎn)保險股份有限公司安慶中心支公司賠償原告李X醫(yī)療費等各項經(jīng)濟損失125000元。李X獲得賠償款后返還儲徽墊付的醫(yī)療費19585元（27415元-1400元（鑒定費）-4500（非醫(yī)保用藥）-280元（停車費）-1650元（訴訟費）］；二、原告李X放棄其他訴訟請求。
本院再查明：涉案的機動車駕駛?cè)藛T意外傷害保險保險單載明：……（二）殘疾保險責任。在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（簡稱《評定標準》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準》所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。（三）意外醫(yī)療保險責任。被保險人遭受意外傷害，并在境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）二級或二級以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)進行治療，對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理費用，保險人在扣除社會基本保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分，對其余額按保險單約定的免賠額、給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金。意外醫(yī)療保險責任適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫(yī)療費用補償金額總和以其實際支出的醫(yī)療費用金額為限。
本院認為：本案的爭議焦點是：一、上訴人應(yīng)否給付意外醫(yī)療保險金1520元；二、上訴人應(yīng)否給付意外殘疾保險金8000元。
關(guān)于上訴人應(yīng)否給付意外醫(yī)療保險金1520元。依據(jù)涉案保險單對意外醫(yī)療保險責任的約定，對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理費用，在扣除社會基本保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分后，保險人對其余額按保險單約定的免賠額、給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金。而依據(jù)（2015）桐民一初字第01340號民事調(diào)解書，陽關(guān)財產(chǎn)保險股份有限公司安慶中心支公司已對李X醫(yī)療費用進行了賠付，李X亦未能舉證證明其醫(yī)療費用還存在余額未予補償?shù)氖聦?，故對上訴人提出的李X的醫(yī)療費用已經(jīng)賠付，上訴人不應(yīng)再賠付醫(yī)療費用的主張，本院予以支持。原審判令上訴人賠付李X醫(yī)療費沒有事實依據(jù)，應(yīng)予糾正。
關(guān)于上訴人應(yīng)否給付意外殘疾保險金8000元。依據(jù)涉案保險單對殘疾保險責任的約定，在保險期間內(nèi)被保險人遭受意外傷害，保險人按保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（簡稱《評定標準》）所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。因按被保險人所對應(yīng)傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金的約定屬于“免除保險人責任的條款”，在上訴人不能舉證證明其已向被上訴人提供《評定標準》，且履行了提示和明確說明義務(wù)時，該保險條款對被上訴人不產(chǎn)生效力，應(yīng)視為保險單對意外殘疾未約定賠償給付比例，被上訴人在依法構(gòu)成傷殘等級時，上訴人應(yīng)全額賠償，故對上訴人認為原審判決認定意外殘疾保險金為8000元無事實依據(jù)的主張，不予支持。
綜上，原判認定事實清楚，但處理結(jié)果不當。為此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
變更安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00389號民事判決，即被告某保險公司給付原告李X意外殘疾保險金8000元、意外醫(yī)療保險金1520元［（2000元－100元）×80%］，合計9520元，于本判決生效之日起五日內(nèi)付清，為上訴人某保險公司于本判決生效之日起五日內(nèi)賠償被上訴人李X意外殘疾保險金8000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費50元，減半收取25元，由上訴人某保險公司負擔24元，被上訴人李X負擔1元；二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔48元，被上訴人李X負擔2元。
本判決為終審判決。
審判長　董　　　　華　　　　敏
審判員 陳瀾競
代理審判員 王純兵
二〇一五年十一月三日
書記員　丁　　　　　　　　　俊