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（2015）宣中民二終字第00165號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 宣城市中級(jí)人民法院 2015-10-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省涇縣。
負(fù)責(zé)人：左XX，經(jīng)理。
委托代理人：吳X，公司員工。
委托代理人：羅X，公司員工。
被上訴人（原審原告）：陳X。
委托代理人：胡XX，安徽胡XX律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人陳X保險(xiǎn)糾紛一案，不服安徽省涇縣人民法院（2015）涇民二初字第00243號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年8月31日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年9月17日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人吳X、被上訴人陳X的委托代理人胡XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2012年10月31日，涇縣英特學(xué)校作為投保人，將該校包括陳X在內(nèi)的123名教職工作為被保險(xiǎn)人，在某保險(xiǎn)公司投保了“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”和“平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”各一份。保險(xiǎn)期限為12個(gè)月，自2012年10月31日零時(shí)起。其中，“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額為每人10萬元；“平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額為每人2萬元。中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任第一款約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金?！贬屃x第二十五條第二款約定：“【意外傷害】指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害?！敝袊桨藏?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》所附給付表為：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）。
2013年7月12日10時(shí)許，陳X在位于涇縣涇川鎮(zhèn)稼祥中路安置小區(qū)11幢602室房屋內(nèi)，因液化氣泄露失火致全身大面積燒傷。陳X受傷后，分別于2013年7月12日、2014年9月16日在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院經(jīng)過兩次住院治療，截至2014年10月14日出院時(shí)，仍遺有左腘窩疤痕潰瘍，全身多處疤痕增生伴功能障礙。2013年12月3日和2014年12月27日，安徽皖醫(yī)司法鑒定中心分別出具《法醫(yī)臨床鑒定書》，均評(píng)定陳X因液化氣泄露失火致全身大面積燒傷，其燒傷疤痕面積累計(jì)占體表面積的64%以上，對(duì)其發(fā)汗、體溫調(diào)節(jié)、肢體活動(dòng)等均產(chǎn)生影響，影響其社會(huì)交往、勞動(dòng)，比照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》4.3.10款之規(guī)定，評(píng)定陳X傷殘等級(jí)為三級(jí)。
2013年9月14日，陳X第一次出院后向某保險(xiǎn)公司提交相關(guān)保險(xiǎn)索賠材料。2014年3月7日，某保險(xiǎn)公司通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向陳X賠付“平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額2萬元。某保險(xiǎn)公司以陳X遭受意外傷害事故所造成的殘疾非保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一，拒絕向陳X賠付“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額10萬元。陳X于2015年4月2日向法院起訴，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司支付意外傷害保險(xiǎn)賠償金10萬元。
原審另查，2013年6月4日，中國保監(jiān)會(huì)頒發(fā)保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》，該通知第六條規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用﹤?cè)松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表﹥的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止?！?br>原審法院判決認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向陳X支付保險(xiǎn)賠償金。首先，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。本案中，某保險(xiǎn)公司依據(jù)《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任第一款約定，主張陳X燒傷殘疾程度不屬保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一，對(duì)陳X要求賠付“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額10萬元的請(qǐng)求予以拒絕。該條款既是保險(xiǎn)公司承擔(dān)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的條款，亦屬免除保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任條款。從某保險(xiǎn)公司與涇縣英特學(xué)校所簽訂的保險(xiǎn)單、所附保險(xiǎn)條款及其提供的證據(jù)來看，某保險(xiǎn)公司不能證明對(duì)該條款盡到了提示義務(wù)，該免責(zé)條款不發(fā)生法律效力。
其次，2013年6月4日，中國保監(jiān)會(huì)保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》第六條規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用﹤?cè)松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表﹥的通知（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止”。本案中，陳X于2013年7月12日10時(shí)許遭受意外傷害事故，于2013年9月14日向某保險(xiǎn)公司索賠。此時(shí)，該《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）已經(jīng)廢止。故某保險(xiǎn)公司以陳X遭受意外傷害事故所造成的殘疾非保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一，而拒絕向陳X賠付“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額10萬元的理由不能成立。
綜上，涇縣英特學(xué)校與某保險(xiǎn)公司簽訂的“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”和“平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，合同合法有效。某保險(xiǎn)公司對(duì)陳X在保險(xiǎn)期限內(nèi)因液化氣泄露失火意外傷害致全身燒傷造成三級(jí)傷殘損害應(yīng)予以保險(xiǎn)理賠。陳X的訴訟請(qǐng)求符合本案事實(shí)及法律規(guī)定，予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后十五日內(nèi)支付陳X“平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金10萬元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2300元，減半收取1150元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服原審判決，上訴稱：1、陳X傷殘不屬于保險(xiǎn)合同約定所列傷殘之一，某保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。且陳X因意外導(dǎo)致傷害，非道路交通事故導(dǎo)致傷害，陳X的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)是道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，與事實(shí)不符。2、原審認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未履行免責(zé)條款提示義務(wù)依據(jù)不足。3、案涉保險(xiǎn)合同應(yīng)按原保險(xiǎn)條款履行至合同期滿，原判認(rèn)為某保險(xiǎn)公司拒賠的理由不成立缺乏依據(jù)。某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求二審撤銷原判，改判駁回陳X原審全部訴訟請(qǐng)求。
陳X一方庭審答辯稱：1、陳X在家中因液化氣燒傷，經(jīng)鑒定構(gòu)成三級(jí)傷殘，某保險(xiǎn)公司對(duì)此無異議，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚。2、某保險(xiǎn)公司上訴稱陳X的傷殘不符合保險(xiǎn)合同約定的傷殘情形、無需賠償與法律規(guī)定不符。某保險(xiǎn)公司在格式條款中免除或者減輕保險(xiǎn)賠償責(zé)任，承保時(shí)未向投保人和被保險(xiǎn)人作出提示說明，依法不發(fā)生法律效力。中國保監(jiān)會(huì)2013年6月4日通知廢止了《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，該表不能作為給付殘疾賠償金的依據(jù)。陳X在保險(xiǎn)合同約定期限內(nèi)意外燒傷構(gòu)成三級(jí)傷殘，按照人身損害賠償?shù)姆ǘ?biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金超出保險(xiǎn)金額，原審判決某保險(xiǎn)公司給付10萬元保險(xiǎn)賠償金正確。請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
原審訴訟中，當(dāng)事人提交并經(jīng)原審判決認(rèn)定的主要證據(jù)為：
1、《中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》、《被保險(xiǎn)人名單》、《保險(xiǎn)費(fèi)票據(jù)》和中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》。證明陳X是某保險(xiǎn)公司承保的涇縣英特學(xué)?！捌桨矆F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人，以及某保險(xiǎn)公司承保的保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)條款等內(nèi)容。
2、《火災(zāi)事故認(rèn)定書》。證明陳X于2013年7月12日因液化氣泄漏發(fā)生火災(zāi)被燒傷的事實(shí)。
3、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院《出院記錄》兩份。證明陳X因液化氣泄漏發(fā)生火災(zāi)被燒傷后，經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院兩次住院治療及傷情。
4、安徽皖南司法鑒定中心《法醫(yī)臨床鑒定書》兩份。證明陳X因液化氣泄漏失火致全身燒傷，燒傷疤痕面積累計(jì)占體表面積的64%以上，傷殘等級(jí)為三級(jí)。
5、中國農(nóng)業(yè)銀行涇縣支行《存折》。證明某保險(xiǎn)公司于2014年3月7日通過銀行轉(zhuǎn)賬方式向陳X賠付“平安附加意外團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)金額2萬元的事實(shí)。
6、中國保監(jiān)會(huì)2013年6月4日【保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)】《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》。證明從該通知發(fā)布之日起，原《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》【保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)】已經(jīng)廢止。
7、2013年6月8日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。證明根據(jù)前述通知規(guī)定，2013年6月4日之后應(yīng)適用該傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)確定人身保險(xiǎn)傷殘程度；根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于皮膚損傷，導(dǎo)致疤痕形成且疤痕面積大于等于全身體表面積60%以上的構(gòu)成4級(jí)傷殘，陳X的傷殘符合傷殘標(biāo)準(zhǔn)。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
根據(jù)對(duì)當(dāng)事人原審所舉證據(jù)的審查，結(jié)合當(dāng)事人陳述，原審判決認(rèn)定的事實(shí)成立，二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)是，某保險(xiǎn)公司對(duì)陳X因燒傷形成疤痕致殘是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。根據(jù)案涉保險(xiǎn)條款即《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》以及該條款所附的《給付表：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）》，陳X因燒傷形成疤痕致殘不屬于保險(xiǎn)條款約定的殘疾保險(xiǎn)金賠付范圍。但中國保監(jiān)會(huì)2013年6月4日保監(jiān)發(fā)（2013）46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定：“本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用﹤?cè)松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表﹥的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）同時(shí)廢止?！痹撏ㄖ瑫r(shí)要求：“需要調(diào)整傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的保險(xiǎn)條款，應(yīng)于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行?！?013年6月8日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)印發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》，所印發(fā)的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》包括皮膚燒傷形成疤痕致殘情形。該通知要求：“自2014年1月1日起，保險(xiǎn)公司新簽發(fā)的保單應(yīng)按要求使用本標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)已生效的保單，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進(jìn)行?！备鶕?jù)上述兩項(xiàng)通知精神，中國保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用﹤?cè)松肀ｋU(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表﹥的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）于2013年6月4日廢止后，對(duì)于已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同和保單，保險(xiǎn)公司應(yīng)做好客戶服務(wù)工作，及時(shí)進(jìn)行協(xié)商調(diào)整，以確保有效確定雙方保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)。本案中，案涉保險(xiǎn)條款所附的《給付表：人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)）》已被廢止，不能再據(jù)此確定保險(xiǎn)賠付的殘疾類型和賠付比例。但某保險(xiǎn)公司并未與投保方?jīng)芸h英特學(xué)校對(duì)保險(xiǎn)合同及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，致使本案缺乏確定保險(xiǎn)賠付殘疾類型和賠付比例的明確依據(jù)。在此情況下，應(yīng)當(dāng)參照通用的人身傷殘類型和賠償標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)金額限度內(nèi)確定保險(xiǎn)賠付責(zé)任。陳X在保險(xiǎn)合同約定期限內(nèi)意外燒傷，經(jīng)鑒定構(gòu)成三級(jí)傷殘，按照人身損害賠償?shù)姆ǘ?biāo)準(zhǔn)，殘疾賠償金超出案涉保險(xiǎn)10萬元的保險(xiǎn)金額，原審判決某保險(xiǎn)公司給付陳X10萬元保險(xiǎn)賠償金并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2300元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　楊學(xué)軍
審　判　員　　趙　萍
代理審判員　　王　瑤
二〇一五年十月二十六日
書　記　員　　姚玉勤