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（2015）浙杭民終字第1090號 家政服務合同糾紛 二審 民事 杭州市中級人民法院 2015-09-18

上訴人（原審原告）汪XX。
委托代理人吳璇嵐，浙江步新律師事務所律師。
上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人徐曙晶。
委托代理人余紅玲，浙江澤厚律師事務所律師。
原審第三人杭州余杭區(qū)潔利家政服務有限公司。
法定代表人宋志強。
上訴人汪XX、因與原審第三人杭州余杭區(qū)潔利家政服務有限公司（以下簡稱潔利公司）人身保險合同糾紛一案，均不服杭州市余杭區(qū)人民法院（2014）杭余民初字第2612號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年4月7日受理后，依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結。
原審判決認定：2010年6月2日，第三人潔利公司以汪XX等45人為被保險人，向某保險公司投保了民安（中國）團體人身意外傷害保險，保險期限從2010年6月4日至2011年6月3日，其中給汪XX投保的險種為意外傷害身故及殘疾保險金，保額為290000元，還有意外傷害醫(yī)療保險金，保額為10000元。團體意外險投保單上載明有“特別約定：民安附加團體意外傷害醫(yī)療保險免賠為扣除免賠額100元后按80%賠付。投保人聲明／簽章：投保人茲聲明所填上述內容屬實，對貴公司就保險條款及附加條款（包括責任免除部分）的說明已經了解，同意按照該條款投保。本投保書未經某保險公司（中國）有限公司受保前，保險不生效。投保人簽章”，第三人潔利公司在投保人簽章處加蓋了自己的公章。2010年9月9日，汪XX在從事第三人潔利公司承包的外墻清洗業(yè)務中不慎從高處摔下受傷，被送至杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院住院治療，并于2010年10月8日出院，住院26天，出院診斷為：1、多發(fā)骨折，右坐、恥骨骨折，右骼骨骨折，右髖臼骨折、右股骨頸、粗隆間、股骨干骨折，右肱骨大結節(jié)骨折，右肩胛盂骨折；2、頭面部外傷，多處挫傷。2013年3月14日，汪XX入住杭州市，行右股骨內固定取出術，并于2013年3月20日出院，住院6天。因受傷，汪XX共支出醫(yī)療費用6768.74元。2013年5月20日，經浙江綠城醫(yī)院司法鑒定所鑒定：汪XX的傷情被評定為人體損傷殘疾程度九級殘疾，傷后建議評定誤工期限12個月為宜、護理期限20周為宜、營養(yǎng)期限16周為宜。為此，汪XX支出鑒定費用2100元。汪XX受傷后，第三人潔利公司向某保險公司進行了報案，某保險公司也曾派工作人員去醫(yī)院了解汪XX受傷的情況。后第三人潔利公司為汪XX支出醫(yī)療費用52417.55元，并給予汪XX補償款27600元。從2008年5月27日至2013年10月9日，汪XX一直暫住在杭州市余杭區(qū)。2014年7月23日，某保險公司向汪XX出具拒賠函一份，載明某保險公司因超過兩年理賠時效及被保險人汪XX事故發(fā)生時為高空作業(yè)，屬于除外責任，故無法承擔賠償責任。2014年9月3日，汪XX訴至原審法院，請求判令：一、某保險公司支付醫(yī)藥費7098元、住院伙食補助費1800元、護理費17154.90元、誤工費44420.50元、鑒定費2100元、殘疾賠償金151404元、精神損失費10000元、營養(yǎng)費5600元，上述共計239577.40元；二、本案訴訟費用由某保險公司承擔。
原審法院認為：原審第三人潔利公司與某保險公司之間形成的團體人身意外傷害保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，內容沒有違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為有效合同，各方當事人均應依約履行合同義務。本案中各方當事人對保險責任期間內被保險人汪XX在工作中因意外受傷的事故并無爭議，本案的爭議焦點在于某保險公司對上述汪XX受傷事故引發(fā)的損失是否應承擔保險責任。某保險公司認為本案已超過兩年理賠時效，且汪XX事故發(fā)生時為高空作業(yè)，屬于除外責任，故認為其不應當承擔保險責任。原審法院認為，一、關于理賠時效的問題?！吨腥A人民共和國保險法》第二十六條第一款規(guī)定“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算”。本案所涉的保險險種為團體人身意外傷害保險，所涉的保險責任為身故及殘疾保險責任和醫(yī)療保險責任。雖然汪XX受傷的時間為2010年9月9日，但其本案中主張的大部分醫(yī)療費用發(fā)生的時間即內固定拆除的時間為2013年3月20日，傷殘評定的時間為2013年5月20日，故本案汪XX知道或應當知道保險事故發(fā)生之日的時間應為2013年3月20日和2013年5月20日，汪XX于2014年9月3日向原審法院起訴，要求某保險公司承擔保險責任，故本案所涉的保險理賠的訴訟時效并未超過。二、關于除外責任的問題?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。根據(jù)上述規(guī)定，保險人對免責條款負有明確說明義務，其應當在保險單或者其他保險憑證上對有關免責條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應當對有關免責條款的內容以書面或口頭形式向投保人做出解釋。審查本案相關證據(jù)，第三人潔利公司雖然在投保單上的投保人聲明／簽章處進行了蓋章確認，但某保險公司在投保單上并未作出足以引起投保人注意的提示，也未提供證據(jù)證明其已就相關的高空作業(yè)發(fā)生的事故屬于責任免除的范圍等免責條款以書面或口頭形式向投保人作出了明確的說明，故某保險公司所主張的汪XX事故發(fā)生時為高空作業(yè)屬于除外責任的條款對汪XX不產生效力。綜上所述，原審法院認為某保險公司對本案汪XX受傷的事故應承擔保險責任。但本案中保險責任只包括意外傷害身故及殘疾保險金和意外傷害醫(yī)療保險金，故某保險公司只應對汪XX受傷所造成的殘疾賠償金及醫(yī)療費用承擔責任，且醫(yī)療費用的承擔也要根據(jù)雙方的特別約定執(zhí)行，對汪XX因受傷產生的其他費用，某保險公司不應當承擔保險責任。汪XX雖系農村戶籍，但近年來一直脫離自己戶籍所在地的農村生活，暫住在浙江省杭州市余杭區(qū)，并以在城鎮(zhèn)打工作為其收入的主要來源，故汪XX有權要求按照浙江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入來計算其殘疾賠償金，因此汪XX要求某保險公司賠償殘疾賠償金151404元的主張，理由成立，原審法院對此予以支持。汪XX自己支出醫(yī)療費用6768.74元，根據(jù)合同中的特別約定，應扣除100元后按80%賠付，故某保險公司應賠償?shù)尼t(yī)療費用為5334.99元。綜上，對汪XX其他的訴訟請求，原審法院不予支持。某保險公司關于本案不應承擔保險責任的答辯意見，理由不能成立，原審法院對此不予采信。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零九條，《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、某保險公司賠償汪XX殘疾賠償金151404元、醫(yī)療費用5334.99元，合計156738.99元，于判決生效之日起十日內履行。二、駁回汪XX的其他訴訟請求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4894元，由某保險公司負擔3181元，由汪XX負擔1713元。
宣判后，汪XX、某保險公司均不服，向本院提起上訴。
汪XX向本院提起上訴稱：一、原審法院認定殘疾保險金等同于殘疾賠償金，明顯錯誤。根據(jù)我國保險法的釋義，保險金是保險人根據(jù)保險合同的約定，對被保險人或者受益人進行給付的金額，或者當保險事故發(fā)生時對損失進行賠償?shù)慕痤~。與殘疾賠償金的性質是完全不同的。殘疾保險金所賠付的范圍應為保險事故發(fā)生后產生的一切損失。二、汪XX訴請的賠償數(shù)額符合法律的規(guī)定、保險合同的約定，應得到支持。三、原審第三人與某保險公司均未提交保險合同，只有投保單。殘疾保險金的賠償范圍不明確，一審對此事實沒有查清。本案在沒有約定的情況下，就該部分理解上有歧義應作出對汪XX有利的解釋。上訴人汪XX提出的賠償是根據(jù)相關人身損害賠償法律規(guī)定提出的。綜上，請求二審法院依法撤銷原審判決，改判支持汪XX的一審訴訟請求。
針對汪XX的上訴，某保險公司辯稱：人身損害賠償與保險合同賠償是不同的法律關系。人身損害司法解釋規(guī)定了賠償項目是針對侵權人的，保險理賠應依據(jù)雙方保險合同約定。根據(jù)保險公司承保表，原審第三人投保的險種是團體人身意外保險，保險利益為基于傷殘治療所支出的醫(yī)療保險金，以及基于意外傷害所產生的殘疾保險金，這在承保表中已經明確規(guī)定，汪XX要求按照人身損害的標準進行賠償沒有法律、合同依據(jù)。承保表的特別提示中有記載“投保人應仔細閱讀保險合同的內容…”，案涉保險合同是附條款的，而且已經提示投保人去閱讀相關條款。一審中某保險公司提交了有投保人蓋章的投保單及相應的保險條款。汪XX是受益人，相關資料某保險公司是交付給投保人的，投保人也進行了蓋章確認，應視為其已經接受了相應的免責事項、免責內容。
某保險公司向本院提起上訴稱：一、一審法院認為汪XX的訴訟請求未過訴訟時效是錯誤的。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十六條第一款規(guī)定“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算”。法律條款中很明確的提到是自保險事故發(fā)生之日起計算，而保險事故發(fā)生在2010年9月9日，距汪XX起訴已經遠遠超過了兩年的時間。這里的起算時間應該是事故發(fā)生之日，而非原審法院所認為的治療終結之日，該計算方式無任何法律依據(jù)。二、一審法院判決某保險公司賠償殘疾賠償金是錯誤的。首先，根據(jù)民安（中國）團體人身意外傷害保險條款“第五條保險責任（二）殘疾保險責任，在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起一百八十日內因該事故為直接原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第一百八十日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。（1）被保險人因同一意外傷害事故導致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。”《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是由保監(jiān)發(fā)（1999）237號文件所規(guī)定的，并非某保險公司隨意制定。而根據(jù)該《給付表》的規(guī)定只有七級以上傷殘才能構成殘疾保險責任，且賠付比例為10%。汪XX并未構成七級以上殘疾，故不在保險責任范圍內。該條款僅僅是保險責任條款，并非免責條款，不應適用《保險法》第十七條的規(guī)定。其次，根據(jù)民安（中國）團體人身意外傷害保險條款第六條“第六條原因除外因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒燙傷的，保險人不承擔給付保險金責任：……（十二）被保險人從事航空、船員、戰(zhàn)地記者、貨車司機、軍人、警察、試飛、試駕、鋼鐵、采礦、挖掘、砍伐、建筑以及涉及高壓電、高處作業(yè)、易燃易爆品、腐蝕性化工原料、高速切割、高溫焊接等職業(yè)?！币虼送鬤X所從事的高空作業(yè)屬于該保險的除外責任。故無需賠償任何費用。三、原審法院認定某保險公司未盡到告知義務是錯誤的。首先，某保險公司與潔利公司簽訂的團體意外險投保單上載明有“特別約定：民安附加團體意外傷害醫(yī)療保險免賠為扣除免賠額100元后按80%賠付。投保人聲明／簽章：投保人茲聲明所填上述內容屬實，對貴公司就保險條款及附加條款（包括責任免除部分）的說明已經了解，同意按照該條款投保。本投保書未經某保險公司（中國）有限公司受保前，保險不生效。投保人簽章”，潔利公司在投保人簽章處加蓋了自己的公章。這一事實是經過一審法院確認的。其次，根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務”。投保人均已知曉所有特別約定、保險條款及附加條款（包括責任免除部分）等，才會在投保人聲明中敲章確認。因此某保險公司對特別約定、保險條款及附加條款（包括責任免除部分）等都已經做了明確的說明義務。綜上，請求二審法院依法撤銷原審判決，予以改判。
針對某保險公司的上訴，汪XX辯稱：1、一審法院將汪XX進行傷殘鑒定的時間作為其知道權利被侵害的時間是客觀公正的。2010年9月9日至其第二次手術完成的時間里，汪XX對其是否構成傷殘是不清楚的，因此汪XX提起訴訟時訴訟時效并未超過。保險法26條第1款規(guī)定，兩年是訴訟時效，事故當天保險公司已經出險，原審第三人已經盡到了通知義務，汪XX有兩年時間是在進行治療，此時訴訟時效已經中止。2、原審第三人當時向保險公司投保時就明確是外墻清洗，進行的是高空作業(yè)，保險公司沒有將保險合同給過原審第三人。保險條款上只有保險公司的蓋章，沒有原審第三人的蓋章。保險公司沒有盡到告知義務。保險公司提供的投保單上沒有足以讓投保人注意的提示。
上訴人汪XX、某保險公司在二審中均未提交新的證據(jù)。
原審第三人潔利公司在二審中未作答辯，也未提交新的證據(jù)。
本院依據(jù)有效證據(jù)，經審理查明的事實與原審判決認定的事實一致，均予以確認。
本院認為：原審第三人潔利公司與某保險公司之間形成的團體人身意外傷害保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，內容沒有違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為有效合同，各方當事人均應依約履行合同義務。根據(jù)保險合同約定，在本案中某保險公司的保險責任為給付意外醫(yī)療保險金和殘疾保險金，而殘疾保險金系根據(jù)保險金額和殘疾程度予以支付，保險合同未約定殘疾保險金包括了住院伙食補助費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金、鑒定費等費用，故汪XX上訴要求支持其主張的上述費用的請求，缺乏合同依據(jù)，本院不予支持。《中華人民共和國保險法》第二十六條第一款規(guī)定“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算”。本案中，汪XX雖然受傷時間為2010年9月9日，但其主張的大部分醫(yī)療費用系拆除內固定的時間即2013年3月20日，且傷殘評定時間在2013年5月20日，在此時汪XX才知道其要求某保險公司給付保險金的具體數(shù)額，故原審法院認定訴訟時效起算時間在2013年3月20日和2013年5月20日，并無不當之處。某保險公司認為汪XX的起訴已經超過二年訴訟時效的上訴理由，本院不予采納。某保險公司認為汪XX受傷系從事高空作業(yè)時發(fā)生，符合保險條款關于高處作業(yè)受傷某保險公司責任免除的約定。本院認為，保險條款明確高處作業(yè)指的是中華人民共和國國家標準（GB3608-83）二級或以上高處作業(yè)，但某保險公司并無證據(jù)證明汪XX受傷的場所符合上述高處作業(yè)的標準，故某保險公司認為其責任免除的上訴理由，缺乏事實依據(jù)，本院不予采納。某保險公司上訴還認為汪XX的傷殘不符合人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所確定的殘疾程度。本院認為，附于保險條款后的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表，其內容具有較強的專業(yè)性，并且其所羅列可獲得賠償?shù)臍埣睬闆r并不能全部反映出人體殘疾的所有種類，故某保險公司更有義務將比例表的內容作出詳盡解釋，向投保人作出提示或告知。但是某保險公司并未對此向投保人作出明確解釋和告知，甚至現(xiàn)有證據(jù)也不能明確反映某保險公司已經將保險條款送達給投保人，人身保險殘疾程度與保險金給付比例表對被保險人汪XX并不發(fā)生效力，原審法院根據(jù)汪XX鑒定得出的殘疾等級來確定殘疾保險金，在本案中較為合理。況且某保險公司在拒賠函中也未將汪XX的傷殘不符合人身保險殘疾程度與保險金給付比例表所確定的殘疾程度作為其拒賠的理由之一，故某保險公司的該上訴理由，本院亦不予采納。綜上，原審判決認定事實清楚，實體處理和適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4894元，由汪XX負擔2447元（本院準予免交），由某保險公司負擔2447元。某保險公司于本判決生效之日起十五日內來本院辦理退費手續(xù)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　王亮
審　判　員　　韓昱
代理審判員　　韋薇
二〇一五年九月十八日
書　記　員　　王琳