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（2015）滁民二終字第00080號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 滁州市中級(jí)人民法院 2015-03-10

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：謝XX，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：李X乙，安徽會(huì)峰律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住江蘇省睢寧縣。
上訴人因意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省滁州市南譙區(qū)人民法院于2014年11月21日作出的（2014）南民二初字第00401號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2013年11月29日，李X甲與某保險(xiǎn)公司簽訂短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同一份，約定：平安附加意外傷害醫(yī)療的保險(xiǎn)金額為100000元，保險(xiǎn)期限為12個(gè)月；平安附加意外傷害住院收入保障保險(xiǎn)的意外傷害誤工津貼（每日誤工津貼￥50，最多賠償90天），保險(xiǎn)金額為4500元，保險(xiǎn)期限為12個(gè)月；平安附加意外傷害住院收入保障保險(xiǎn)的意外傷害住院護(hù)理津貼（每日住院護(hù)理津貼￥50，最多賠償90天），保險(xiǎn)金額為4500元，保險(xiǎn)期限為12個(gè)月；特別約定：被保險(xiǎn)人僅限1-4類(lèi)職業(yè)人員，不承保5類(lèi)及以上職業(yè)或拒保職業(yè)等內(nèi)容。合同簽訂后，李X甲按約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)。
2014年3月7日，李X甲駕駛蘇C×××××車(chē)輛送木頭至合肥市根福木業(yè)，并在卸木頭時(shí)被木頭砸傷。李X甲受傷后，即向公安機(jī)關(guān)報(bào)警，并向某保險(xiǎn)公司報(bào)案。
當(dāng)日，李X甲被送至安徽省第二人民醫(yī)院住院治療，2014年4月10日出院。出院診斷：右股骨髁上骨折、右下肢多發(fā)骨折、閉合性胸部損傷、面部貫穿傷、全身多處挫裂傷。李X甲在該醫(yī)院共花去醫(yī)藥費(fèi)74703.95元。
后李X甲向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2014年6月10日向李X甲發(fā)出《意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書(shū)》，理賠決定為：不予給付保險(xiǎn)金。
2014年6月25日，某保險(xiǎn)公司向李X甲郵寄《某保險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)批單》，批單內(nèi)容為：現(xiàn)將保單12512001900120862414作保單解約處理，退保金合計(jì)人民幣193.25元，解約后，保單效力終止，批單生效日期：2014年6月17日。
原審法院認(rèn)為：本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)對(duì)李X甲承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任；二、本案事故發(fā)生時(shí)，李X甲與某保險(xiǎn)公司關(guān)系是否解除；三、如何確定李X甲的護(hù)理津貼數(shù)額。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，某保險(xiǎn)公司未舉證證明雙方當(dāng)事人簽訂的《短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同》約定的5類(lèi)及以上職業(yè)為何類(lèi)職業(yè)，亦未舉證證明該保險(xiǎn)合同免責(zé)條款及附屬條款的內(nèi)容及其公司已就該保險(xiǎn)合同免責(zé)條款及附屬條款向李X甲履行了告知義務(wù)，且本案保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，李X甲并未從事駕駛工作，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)李X甲承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，對(duì)某保險(xiǎn)公司抗辯意見(jiàn)不予采信。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，本案保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間為2014年3月7日，而某保險(xiǎn)公司向李X甲發(fā)出解除合同批單的日期為2014年6月25日，本案保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)雙方當(dāng)事人間的保險(xiǎn)合同關(guān)系沒(méi)有解除。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)三，雙方當(dāng)事人簽訂的保險(xiǎn)合同中約定的平安附加意外傷害住院收入保障保險(xiǎn)的意外傷害住院護(hù)理津貼為每日住院護(hù)理津貼50元，最多賠償90天。李X甲的住院天數(shù)為34天，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償李X甲的護(hù)理津貼為1700元（50元／天×34天）。
綜上，李X甲與某保險(xiǎn)公司簽訂的短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同合法有效，李X甲已按約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付李X甲的保險(xiǎn)理賠款為：醫(yī)藥費(fèi)74703.95元、誤工津貼4500元、護(hù)理津貼1700元，合計(jì)80903.95元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條，《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李X甲保險(xiǎn)理賠款80903.95元；二、駁回原告李X甲的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1895元，減半收取947.50元，由原告李X甲負(fù)擔(dān)32.50元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)915元。
某保險(xiǎn)公司上訴稱(chēng)：李X甲通過(guò)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的方式在其公司網(wǎng)站自行投保保險(xiǎn)，故雙方?jīng)]有簽訂保險(xiǎn)合同。投保的網(wǎng)站頁(yè)面明確了投保行業(yè)和拒保行業(yè)種類(lèi)，李X甲的職業(yè)為駕駛員，屬于拒保行業(yè)。李X甲投保時(shí)隱瞞了其真實(shí)身份，其公司不應(yīng)承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。請(qǐng)求撤銷(xiāo)原審判決，改判駁回李X甲原審訴訟請(qǐng)求。
李X甲未作答辯。
當(dāng)事人所舉的證據(jù)與原審相同，相對(duì)方質(zhì)證意見(jiàn)同于原審。
本院二審查明：安徽省第二人民醫(yī)院出具的出院記錄中載明，建議休息三個(gè)月。
本院查明的其他事實(shí)與原審一致，對(duì)原審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
綜合當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)，本院確定本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)對(duì)李X甲承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
本院認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司上訴主張，李X甲通過(guò)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷(xiāo)的方式在其公司網(wǎng)站自行投保保險(xiǎn)，故雙方?jīng)]有簽訂保險(xiǎn)合同；投保的網(wǎng)站頁(yè)面明確了投保行業(yè)和拒保行業(yè)種類(lèi)，李X甲的職業(yè)為駕駛員，屬于拒保行業(yè)。本院審查認(rèn)為，2013年11月29日，李X甲與某保險(xiǎn)公司簽訂的短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)合同上載明了保險(xiǎn)合同號(hào)碼并加蓋了某保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)合同專(zhuān)用章。同日，李X甲向某保險(xiǎn)公司交納了保費(fèi)。某保險(xiǎn)公司對(duì)該合同的真實(shí)性并無(wú)異議。該合同上沒(méi)有列明5類(lèi)及以上職業(yè)或拒保職業(yè)的具體內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司亦未證明其就該免責(zé)條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑龡l的規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任，故對(duì)某保險(xiǎn)公司此節(jié)上訴理由，本院不予支持。
某保險(xiǎn)公司上訴主張，李X甲投保時(shí)隱瞞了真實(shí)身份，其不應(yīng)承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诹鶙l的規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容，當(dāng)事人對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢(xún)問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持，但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。本案中，某保險(xiǎn)公司未舉證證明其在李X甲投保時(shí)就李X甲的職業(yè)進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事證據(jù)的若干問(wèn)題的規(guī)定》第二條的規(guī)定，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。某保險(xiǎn)公司的此節(jié)上訴理由，缺乏事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1823元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　萬(wàn)　杰
審　判　員　　陶繼航
代理審判員　　王　鋮
二〇一五年三月十日
書(shū)　記　員　　王倩倩