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（2015）淮中商終字第00243號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 淮安市中級(jí)人民法院 2015-10-08

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地漣水縣、二樓。
負(fù)責(zé)人朱亞林，該支公司經(jīng)理。
委托代理人袁佳偉，該支公司職工。
被上訴人（原審原告）周XX，學(xué)生。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下至判決主文前簡(jiǎn)稱人壽財(cái)保漣水支公司）因與被上訴人周XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服江蘇省漣水縣人民法院2015年6月16日作出的（2015）漣商初字第00438號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年7月7日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年8月26日公開開庭審理了本案。上訴人人壽財(cái)保漣水支公司委托代理人袁佳偉到庭參加訴訟。被上訴人周XX經(jīng)本院合法傳喚無正當(dāng)理由未到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
周XX一審訴稱：2015年4月23日17時(shí)30分，馬壯志駕駛蘇HXXXXX號(hào)重型貨車，沿八漣線行駛至漣水一中門前，與朱成花駕駛的三輪車碰撞，后三輪車又碰到喻梅花駕駛的電動(dòng)自行車，后乘坐周XX，致喻梅花、周XX受傷。經(jīng)漣水縣公安局交巡警大隊(duì)事故認(rèn)定：馬壯志負(fù)事故全部責(zé)任，喻梅花、周XX無責(zé)任。
周XX在人壽財(cái)保漣水支公司投保了學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，雙方就賠償相關(guān)事宜，未能達(dá)成一致意見，現(xiàn)訴至法院，請(qǐng)求判令：人壽財(cái)保漣水支公司給付保險(xiǎn)金6982元并承擔(dān)案件訴訟費(fèi)。
人壽財(cái)保漣水支公司一審辯稱：周XX投保的情況屬實(shí)，但其受傷是因?yàn)榻煌ㄊ鹿室?，且在事故中不承?dān)責(zé)任，所發(fā)生的損失已由全責(zé)方馬壯志全部承擔(dān)，學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)適用于補(bǔ)償原則，若周XX已得到賠償，則人壽財(cái)保漣水支公司不再承擔(dān)賠償責(zé)任。
原審法院經(jīng)審理查明：周XX的父親周文龍?jiān)谌藟圬?cái)保漣水支公司投保了學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)，周XX是被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)期間自2014年9月1日零時(shí)起至2015年8月31日二十四時(shí)止。其中學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為10000元，該保險(xiǎn)條款約定：對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的合理必要的、且符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人每次扣除本保險(xiǎn)合同中約定的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按保險(xiǎn)合同雙方約定的分檔給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。約定：人民幣1000元以下部分給付比例50%；人民幣1000元以上至5000元部分給付比例60%；人民幣5000元以上至10000元部分給付比例70%；人民幣10000元以上至30000元部分給付比例80%；人民幣30000元以上部分給付比例90%。學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加學(xué)生、幼兒意外傷害門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)金額為1000元，給付比例為80%，該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任條款第四條約定：本附加險(xiǎn)適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人已從其他醫(yī)療保障制度或保險(xiǎn)計(jì)劃（包括但不限于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、任何商業(yè)保險(xiǎn)合同）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則被保險(xiǎn)人不得就已經(jīng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用再次向保險(xiǎn)人申請(qǐng)門診或急診醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人就剩余的屬于本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診或急診醫(yī)療費(fèi)用，每次扣除本合同中約定的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按約定給付比例給付門診或急診醫(yī)療保險(xiǎn)金。
2015年4月23日17時(shí)30分，馬壯志駕駛蘇HXXXXX號(hào)重型貨車，沿八漣線行駛至漣水一中門前，與朱成花騎的三輪車碰撞，后三輪車又碰到喻梅花駕駛的電動(dòng)自行車，后乘坐周XX，致喻梅花、周XX受傷。經(jīng)漣水縣公安局交巡警大隊(duì)事故認(rèn)定：馬壯志負(fù)事故全部責(zé)任，喻梅花、周XX無責(zé)任。事故發(fā)生后，周XX在漣水縣人民醫(yī)院住院治療，門診花費(fèi)263元，住院花費(fèi)6719.97元。
一審?fù)徶?，周XX同意按照分級(jí)累進(jìn)比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，并變更訴訟請(qǐng)求要求人壽財(cái)保漣水支公司給付住院醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金是3403元，門診保險(xiǎn)金額為170元，合計(jì)為3573元，但周XX認(rèn)為沒有收到保險(xiǎn)條款。人壽財(cái)保漣水支公司認(rèn)為若按照正常案件理賠，數(shù)額與周XX主張的一致。
原審法院認(rèn)為：周XX的家長(zhǎng)作為投保人為被保險(xiǎn)人周XX在人壽財(cái)保漣水支公司投保的“學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)”，不違反國(guó)家有關(guān)法律和行政法規(guī)的禁止性規(guī)定，屬有效合同。依法成立的合同，對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力。周XX作為被保險(xiǎn)人享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。人壽財(cái)保漣水支公司對(duì)與周XX之間存在的投保關(guān)系不表異議，人壽財(cái)保漣水支公司應(yīng)當(dāng)依合同約定向周XX支付保險(xiǎn)賠償金。周XX同意人壽財(cái)保漣水支公司按照分級(jí)累進(jìn)比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，并要求人壽財(cái)保漣水支公司給付住院醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金是3403元，門診保險(xiǎn)金額為170元，合計(jì)3573元，原審法院予以支持。一審?fù)徶?，人壽?cái)保漣水支公司稱其已通過學(xué)校向?qū)W生家長(zhǎng)交付保險(xiǎn)條款，但不能舉證證明其對(duì)相關(guān)責(zé)任免除條款向周XX作了明確提示和釋明。人壽財(cái)保漣水支公司辯稱的學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)適用于補(bǔ)償原則，若周XX已得到賠償，則人壽財(cái)保漣水支公司不再承擔(dān)賠償責(zé)任，因周XX已經(jīng)獲得的賠償是交通事故肇事方所賠，并不是雙方保險(xiǎn)合同約定的“被保險(xiǎn)人從其他醫(yī)療保障制度或保險(xiǎn)計(jì)劃（包括但不限于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、任何商業(yè)保險(xiǎn)合同）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償”，且涉案保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人身體遭受意外傷害需要治療為給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，屬于人身保險(xiǎn)，而根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，人身保險(xiǎn)合同不適用損失補(bǔ)償原則，即使被保險(xiǎn)人已從第三人即實(shí)施致害行為人處獲得賠償，其仍可以向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人不得以被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得賠償為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。因此，人壽財(cái)保漣水支公司辯解意見依據(jù)不足，原審法院不予采納。經(jīng)調(diào)解未果，原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第四十六條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，作出一審判決：人壽財(cái)保漣水支公司于一審判決生效后十日內(nèi)給付周XX保險(xiǎn)金3573元。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，按《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)減半收取25元，由人壽財(cái)保漣水支公司負(fù)擔(dān)。
人壽財(cái)保漣水支公司不服原審法院判決上訴稱：1、本案中雖被上訴人在上訴人處投保學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)，但根據(jù)保險(xiǎn)條款第四條規(guī)定，附加險(xiǎn)適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則?，F(xiàn)被上訴人已從交通事故中得到全部賠償，且未損失分文，故被上訴人就醫(yī)療費(fèi)要求賠償屬于不當(dāng)?shù)美?、上訴人在學(xué)校已經(jīng)投保了同類型的保險(xiǎn)二次以上，故被上訴人主張上訴人未盡到明確告知義務(wù)的解釋，明顯不符合事實(shí)。綜上，請(qǐng)求二審依法改判，駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人周XX無正當(dāng)理由未答辯亦未提交書面答辯狀。
二審經(jīng)審理，對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
二審另查明，被上訴人在上訴人處投保學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)（主險(xiǎn)）以及住院醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)以及意外傷害門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)三種附加險(xiǎn)，其中主險(xiǎn)學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為1萬(wàn)元，三種附加險(xiǎn)中的住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為4萬(wàn)元，重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為1萬(wàn)元，意外傷害門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為1萬(wàn)元。上訴人主張交給被上訴人的“致家長(zhǎng)的一封信”中附有主險(xiǎn)和三種附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款，其中只有意外傷害門診、急診醫(yī)療附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款約定“適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人已從其他醫(yī)療保障制度或保險(xiǎn)計(jì)劃（包括但不限于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、任何商業(yè)保險(xiǎn)合同）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則被保險(xiǎn)人不得就已經(jīng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用再次向保險(xiǎn)人申請(qǐng)門診或急診醫(yī)療保險(xiǎn)金”。
二審歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：上訴人人壽財(cái)保漣水支公司應(yīng)否向被上訴人周XX給付保險(xiǎn)理賠款3573元（住院醫(yī)療附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金3403元和意外傷害門診、急診醫(yī)療附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金170元）。
本院認(rèn)為，上訴人應(yīng)向被上訴人給付保險(xiǎn)理賠款3573元，具體理由如下：被上訴人所投保的學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)附加了住院醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)以及意外傷害門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)三種附加險(xiǎn)，被上訴人一審訴請(qǐng)3573元是由3403元的住院醫(yī)療費(fèi)和170元的門診費(fèi)組成，上訴人主張根據(jù)雙方保險(xiǎn)合同約定“若保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人已從其他醫(yī)療保證制度或保險(xiǎn)計(jì)劃（包括但不限于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合同、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、任何商業(yè)保險(xiǎn)）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則被保險(xiǎn)人不得就已經(jīng)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用再次向保險(xiǎn)人申請(qǐng)門診或急診醫(yī)療保險(xiǎn)金”，即適用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則不應(yīng)向被上訴人理賠，但該約定系意外傷害門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)附加險(xiǎn)中的約定，雙方在住院醫(yī)療保險(xiǎn)附加險(xiǎn)中并未約定，因此上訴人以此約定主張拒賠被上訴人一審訴請(qǐng)中的3403元住院醫(yī)療費(fèi)，本院不予支持。對(duì)于被上訴人一審主張的170元門診費(fèi)，雖雙方在意外傷害門診、急診醫(yī)療保險(xiǎn)附加險(xiǎn)中有上述約定，但上訴人二審?fù)応愂鲋皇菍⒏接斜ｋU(xiǎn)條款的告家長(zhǎng)書交給學(xué)校，并無證據(jù)證明向投保人履行了明確說明義務(wù)，故對(duì)上訴人主張不應(yīng)理賠被上訴人該170元門診費(fèi)，本院不予支持。
綜上，上訴人人壽財(cái)保漣水支公司的上訴理由不能成立，其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。原審判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　陳加雷
審　判　員　　吳書萍
代理審判員　　劉　弘
二〇一五年十月八日
書　記　員　　張　威