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（2015）三民終字第379號 合同糾紛 二審 民事 三明市中級人民法院 2015-06-16

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責(zé)人侯鵬，總經(jīng)理。
委托代理人陳詒團，福建律慧律師事務(wù)所律師。
委托代理人鄭麗萍，福建律慧律師事務(wù)所實習(xí)律師。
被上訴人（原審原告）高XX，女，漢族，中國聯(lián)通三明市分公司職員。
委托代理人陳紹淦，系高XX丈夫，漢族，中國聯(lián)通三明市分公司職員。
上訴人因與被上訴人高XX保險合同糾紛一案，不服三明市梅列區(qū)人民法院（2015）梅民初字第164號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人陳詒團、被上訴人高XX及其委托代理人陳紹淦到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，1、2013年9月17日，高XX作為被保險人為其所有的閩GXXX51號小型轎車向某保險公司投?！稒C動車交通事故責(zé)任強制保險》保障內(nèi)容包含醫(yī)療費用賠償限額10000元；《“直通車”機動車保險》，保障內(nèi)容包含第三者責(zé)任保險（保險金額為300000元）。二份保險合同的保險期限均為自2013年10月15日零時至2014年10月14日二十四時止，高XX按約交納了保險費。2、2014年9月15日上午八點二十五分左右，高XX駕駛車號為閩GXXX51的小型轎車在三明市氣象局路口處發(fā)生事故，造成路人陳燕安股骨骨折，經(jīng)交警對事故的責(zé)任劃分，認定高XX負本起事故全部責(zé)任。為此，高XX共支付傷者陳燕安搶救及住院費用31886.59元。3、2014年12月28日，福建新時代司法鑒定所出具一份《司法鑒定意見書》一份，鑒定意見：傷者陳燕安醫(yī)療費中不屬于醫(yī)療保險賠償范圍的金額為7392.94元。4、事故發(fā)生后，某保險公司已向高XX支付保險理賠款10000元。為此，高XX訴至原審法院請求判令某保險公司保險理賠21886.59元。
原審認為，高XX、某保險公司之間存在保險合同關(guān)系的事實清楚，證據(jù)充分，足以認定。鑒于合理、必要的醫(yī)療費支出是醫(yī)院實施正當(dāng)醫(yī)療措施（為了傷者的生命健康）而產(chǎn)生的費用，而涉訟保險條款約定非醫(yī)保用藥不屬于保險理賠范圍抹殺了非醫(yī)保用藥在搶救、治療傷者過程中的功效，從而否定使用該類藥物的必要性和合理性。作為格式條款，涉訟保險條款存在免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的情形，故不發(fā)生法律效力，某保險公司理應(yīng)在《機動車交通事故責(zé)任強制保險》的醫(yī)療費用賠償限額范圍內(nèi)，以及在《“直通車”機動車保險》第三者責(zé)任保險范圍內(nèi)對傷者因交通事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費損失予以賠償。故對高XX請求判令某保險公司賠償高XX因道路交通事故支付傷者住院治療費及搶救費21886.59元的訴訟請求，于法有據(jù)，予以支持。據(jù)此，原審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十九條之規(guī)定，判決：某保險公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)賠償高XX因道路交通事故支付的醫(yī)療費用21886.59元。如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費597元，因適用簡易程序?qū)徖?，減半收取299元，由某保險公司負擔(dān)。
宣判后，上訴人某保險公司不服，向本院提起上訴稱，1、《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》第二十七條規(guī)定，保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額，該保險條款作為保險合同的組成部分，沒有無效情形，應(yīng)為有效條款。2、某保險公司已盡到對免責(zé)條款的提示說明義務(wù)。3、一審在審理該案時混淆了保險合同糾紛與侵權(quán)糾紛。請求，1、將該案發(fā)回重審或者在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法改判。2、訴訟費由高XX負擔(dān)。
被上訴人高XX辯稱，1、涉訴保險合同條款為格式條款，且加重投保人、被保險人責(zé)任，應(yīng)認定為無效條款。2、某保險公司在這一年度對高XX進行招保時，高XX在投保的過程中未簽署過保險協(xié)議，協(xié)議上的簽名均由他人代簽，某保險公司沒能有效的盡到對投保人做好合同條款提示、說明義務(wù)。3、非醫(yī)保用藥費用的鑒定結(jié)果只能說明在搶救、治療的過程中，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)治療的需要使用了這些藥物，并不能作為不予賠償?shù)囊罁?jù)。綜上，某保險公司的上訴請求缺乏事實和法律依據(jù)，請求二審駁回上訴，維持原判。
案經(jīng)審理，雙方當(dāng)事人對原審判決認定的事實均無異，本院予以確認。
二審中，雙方當(dāng)事人爭議的焦點在于：涉案“非醫(yī)保用藥不賠”條款是否有效。對此，本院根據(jù)雙方當(dāng)事人陳述和舉證、質(zhì)證情況，作如下綜合分析與認定：
上訴人某保險公司及其委托代理人主張，1、高XX、某保險公司之間的關(guān)系是保險合同關(guān)系，并非侵權(quán)關(guān)系。某保險公司與高XX簽訂的是商業(yè)保險合同，適用保險法和合同法。非醫(yī)保用藥這一部分不在合同賠付責(zé)任范圍，即非醫(yī)保用藥不在保險范圍內(nèi)。2、某保險公司提供的《司法鑒定意見書》高XX沒有異議，足以證明高XX主張的醫(yī)療費中含有7392.94元的非醫(yī)保用藥，根據(jù)保險合同約定非醫(yī)保用藥不理賠，該部分費用不屬于理賠范圍。3、非醫(yī)保用藥不理賠不是免責(zé)條款，而是屬于理賠計算條款，且從合同文字上看某保險公司已盡到了提示說明義務(wù)，無需再進行說明，不存在此條款無效問題。
被上訴人高XX及其委托代理人主張，1、交通事故所產(chǎn)生的傷者的醫(yī)療費數(shù)額的確定應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病例和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。2、某保險公司認為高XX支付傷者治療期間的非醫(yī)保費用不應(yīng)當(dāng)由保險公司賠償，但未就非醫(yī)保用藥對傷者治療的必要性和合理性提出異議。區(qū)分合理、必要的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院是否以傷者的生命健康而實施正當(dāng)醫(yī)療措施所產(chǎn)生的費用而衡定，凡是在醫(yī)療過程中，以治療傷者為目的所發(fā)生的必須費用，均應(yīng)在保險公司理賠范圍之內(nèi)，而不能將醫(yī)療費用的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍。3、涉訴保險合同條款為格式條款，且加重投保人、被保險人責(zé)任，應(yīng)認定為無效條款。根據(jù)2003年5月20日中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于《機動車輛保險條款》的性質(zhì)等有關(guān)問題的批復(fù)規(guī)定“僅僅采用將保險條款送交投保人閱讀的方式，不構(gòu)成對說明義務(wù)的履行。保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險合同簽訂的具體情況，采用適當(dāng)、充分的方式明確提示投保人，盡量使其明確合同中責(zé)任免除條款的內(nèi)容，確保投保人的利益不受損害。保險公司的行為是否構(gòu)成了對說明義務(wù)的履行，由司法機關(guān)或仲裁機構(gòu)依法認定?！北ｋU人僅以簽訂投保聲明的形式不足以使得投保人明確其內(nèi)容，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效”。因此，保險合同上的條款屬于保險公司免除其自身責(zé)任或加重對方責(zé)任的格式條款，應(yīng)認定為無效條款。同時，某保險公司在這一年度對高XX進行招保時，高XX在投保的過程中未簽署過保險協(xié)議，協(xié)議上的簽名均由他人代簽?？梢娔潮ｋU公司沒能有效的盡到對投保人做好合同條款提示、說明義務(wù)。4、非醫(yī)保費用的鑒定結(jié)果只能說明在搶救、治療的過程中，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)治療的需要使用了這些藥物，并不能作為不予賠償?shù)囊罁?jù)。某保險公司除非有足夠的證據(jù)證明該非醫(yī)保用藥明顯不屬于搶救或治療過程中必須使用的藥品，或者對該非醫(yī)保用藥的使用與搶救或治療沒有明顯的聯(lián)系，否則某保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)此非醫(yī)保用藥費用賠付責(zé)任。
本院認為，“非醫(yī)保用藥不賠”條款是指保險合同中約定保險人對被保險人超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍外的醫(yī)療費用不予賠付的條款。由于“非醫(yī)保用藥不賠”條款實際上減輕了保險人的賠付責(zé)任，屬于廣義的免責(zé)條款，且交通事故受害人及被保險人對于用藥并無選擇決定權(quán)，故保險人對該條款負有明確說明義務(wù)；保險人某保險公司未提供證據(jù)證明其對“非醫(yī)保用藥不賠”條款履行了明確說明義務(wù)，該條款無效。保險人對被保險人支付的醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費應(yīng)用承擔(dān)賠付責(zé)任，故涉案的非醫(yī)保用藥應(yīng)視為在保險范圍內(nèi)，原審作出某保險公司應(yīng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥的認定，并無不妥。
綜上所述，本院認為，原審認定事實清楚，適用法律正確，所作處理并無不當(dāng)。某保險公司的上訴主張不能成立，本院不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。一審案件受理費，按照一審判決執(zhí)行。
本判決為終審判決。
審　判　長　　沈小放
審　判　員　　遲建文
代理審判員　　徐　娟
二〇一五年六月十六日
書　記　員　　許　薇