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（2019）鄂28民終1731號 合同糾紛 二審 民事 恩施土家族苗族自治州中級人民法院 2019-08-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，營業(yè)場所恩施市。
負(fù)責(zé)人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X，湖北雄視律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：恩施自治州建始柳林煤礦有限責(zé)任公司，住所地恩施建始縣。
法定代表人：葛XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張XX，系公司會計。
上訴人因與被上訴人恩施自治州建始柳林煤礦有限責(zé)任公司（以下簡稱柳林煤礦）保險合同糾紛一案，不服湖北省建始縣人民法院(2019)鄂2822民初1149號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月16日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷（2229）鄂2822民初1149號民事判決第一項，依法改判為某保險公司賠償黃朝明因本次交通事故造成的各項經(jīng)濟損失43066.80元（一審判決79066.80元，不服部分36000元）；由柳林煤礦承擔(dān)上訴費用。事實和理由：一審判決認(rèn)定事實錯誤，判決結(jié)果錯誤。一審判決認(rèn)定殘疾賠償保險金為60000元錯誤。恩施州勞動能力鑒定委員會作出的《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論通知書》認(rèn)定楊年富為傷殘八級，該鑒定結(jié)果不符合國家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)采納。結(jié)合《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論通知書》上醫(yī)療專家組的意見，楊年富的傷情只能評定為傷殘九級，故根據(jù)保險合同的約定，某保險公司只應(yīng)賠付相應(yīng)保險金24000元。
柳林煤礦辯稱：某保險公司提交的上訴狀中所請求的上訴主張與本案無關(guān)，其上訴請求與柳林煤礦無關(guān)。
柳林煤礦向一審法院起訴請求：判令某保險公司支付柳林煤礦保險理賠款共計84066.80元（傷殘賠償金60000.00元、醫(yī)療費14566.80元、住院期間生活護理費4500.00元，案件代理費5000.00元）；某保險公司承擔(dān)案件訴訟費。
一審法院認(rèn)定事實：2018年4月10日，原告在被告處投保了《湖北分公司安全生產(chǎn)責(zé)任保險》，保障內(nèi)容項目：湖北省分公司安全生產(chǎn)責(zé)任，保險金額：80萬元，每人傷亡責(zé)任限額60萬元，人身傷亡累計責(zé)任限額：80萬元。湖北省分公司安全生產(chǎn)責(zé)任，保險金額40萬元，每人醫(yī)療費用責(zé)任限額2萬元，每次事故每人醫(yī)療費用絕對免賠額500.00元。保險期限：2018年4月11日零時至2019年4月10日二十四時止。同時《安全生產(chǎn)責(zé)任保險條款》中約定“第十一條：責(zé)任限額包括每人傷亡責(zé)任限額、人身傷亡累計責(zé)任限額、每人醫(yī)療費用責(zé)任限額……各項責(zé)任可由投保人自行選擇投保，并在保險合同中載明相應(yīng)限額。每人醫(yī)療費用責(zé)任限額不超過每人傷亡責(zé)任限額的20%，最高以5萬元為限，超過部分無效，每次事故每人醫(yī)療費用絕對免賠額為500元。第二十五條第（三）項殘疾還需要提供：勞動保障行政部門出具的工傷認(rèn)定證明、勞動能力鑒定委員會出具的勞動能力鑒定證明，或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的殘疾程度證明；……第二十九條在保險責(zé)任范圍內(nèi)，被保險人對其工作人員因本保險合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險人按照本保險合同約定負(fù)責(zé)賠償：……（二）B、永久喪失部分工作能力，依據(jù)保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明，在保險合同所附傷亡賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償；……第三十條在保險責(zé)任范圍內(nèi)，被保險人對其工作人員因本保險合同列明的情形所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的下列醫(yī)療費用，保險人在本保險合同約定的每人醫(yī)療費用責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實賠償，包括……（二）住院期間的床位費、陪護費、伙食費、取暖費、空調(diào)費；……傷亡賠償比例表：傷害程度為八級傷殘，保險合同約定每人傷亡責(zé)任限額的百分比為10%”。
2018年4月29日，原告單位職工楊年富在從事井下維修巷道時受傷，被送往建始縣人民醫(yī)院救治住院26天，開支醫(yī)療費14566.80元。同年5月24日出院，出院診斷載明：1、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并氣胸；2、胸4棘突骨折；3、胸9、11左側(cè)橫突骨折；4、創(chuàng)傷性濕肺。同年7月23日，經(jīng)建始縣人力資源和社會保障局認(rèn)定其所受傷害為工傷。同年9月29日，恩施土家族苗族自治州勞動能力鑒定委員會依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》認(rèn)定楊年富的勞動能力為傷殘捌級。之后，原告向被告申請理賠，2019年2月28日，被告認(rèn)為楊年富的傷殘只能綜合按照九級自主評殘賠付，雙方未能達(dá)成協(xié)議。
另查明，2019年3月29日，原告向楊年富支付了6萬元的賠償；受傷住院期間，原告墊付了醫(yī)療費14566.80元，并向護理人員支付護理及生活費共計4500.00元。
一審法院認(rèn)為，保險合同是投保人與被保險人約定保險權(quán)利義務(wù)的協(xié)議。柳林煤礦作為投保人與某保險公司自愿訂立保險合同，意思表示真實，且按照合同約定支付了保險費，雙方訂立的合同合法有效。原告公司職工所受傷害經(jīng)社會保險行政部門認(rèn)定為工傷，其勞動能力已經(jīng)恩施州勞動能力鑒定委員會鑒定為八級，原告向傷者支付賠償后，被告公司理應(yīng)按照保險合同的約定支付相應(yīng)保險金60000.00元（600000.00元×10%）。因傷者住院期間的醫(yī)療費14566.80元及護理、生活費4500.00元，原告公司均已墊付，故被告公司亦應(yīng)按照保險合同的約定支付上述款項計19066.80元。對原告為訴訟而委托代理人開支的代理費5000.00元，因原告的代理人系本單位職工，其訴訟代理行為屬公民代理，法律雖未禁止公民代理行為，但在民事訴訟法中對公民代理行為進行了嚴(yán)格規(guī)范，限制公民代理的職業(yè)化傾向（即有償?shù)姆煞?wù)），故對原告的該項主張，法律依據(jù)不足，不予支持。被告依據(jù)其提供的格式條款認(rèn)為，原告單位從業(yè)人員的傷殘應(yīng)由保險人認(rèn)可的傷殘認(rèn)定機構(gòu)鑒定殘疾程度，與《工傷保險條例》的規(guī)定明顯不符，故對被告的該項抗辯意見，不予采納。綜上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第四十四條第一款、第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于判決生效后三日內(nèi)給付原告恩施自治州建始柳林煤礦有限責(zé)任公司保險金79066.80元；二、駁回原告恩施自治州建始柳林煤礦有限責(zé)任公司的其他訴訟請求。本案受理費1901.66元，減半收取計950.83元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)895.00，由原告恩施自治州建始柳林煤礦有限責(zé)任公司負(fù)擔(dān)55.83元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
經(jīng)審理查明，一審判決查明的事實屬實，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，某保險公司提交的上訴狀中所列明的上訴請求與本案無關(guān)，二審訴訟中，某保險公司稱因提交上訴狀時是在模板上修改，故出現(xiàn)了筆誤。本院結(jié)合上訴狀中事實和理由部分的陳述內(nèi)容，認(rèn)定某保險公司已就實質(zhì)權(quán)利提起了上訴。某保險公司和柳林煤礦對雙方之間成立保險合同關(guān)系，案涉保險事故屬于理賠范圍均無異議，雙方爭議的焦點為2018年9月29日恩施土家族苗族自治州勞動能力鑒定委員會作出的《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論通知書》能否采信。對此，分析評判如下：
柳林煤礦在某保險公司處投保后，某保險公司給柳林煤礦提供的《安全生產(chǎn)責(zé)任保險條款》第二十五條約定“被保險人向保險人請求賠償時，應(yīng)提交下列證明材料”第（三）項殘疾還需要提供：勞動保障行政部門出具的工傷認(rèn)定證明、勞動能力鑒定委員會出具的勞動能力鑒定證明，或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的殘疾程度證明。該保險條款尾部《傷亡賠償比例表》載明八級傷殘對應(yīng)的保險合同約定每人傷亡責(zé)任限額的百分比為10%，九級傷殘對應(yīng)的保險合同約定每人傷亡責(zé)任限額的百分比為4%。柳林煤礦向某保險公司申請理賠時提交了恩施土家族苗族自治州勞動能力鑒定委員會作出的《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論通知書》，該鑒定結(jié)論通知書的作出機構(gòu)為恩施土家族苗族自治州勞動能力鑒定委員會，符合保險合同的約定，故應(yīng)予采信。該鑒定結(jié)論通知書載明依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014），被鑒定人楊年富的勞動能力鑒定為傷殘八級。一審法院判決某保險公司根據(jù)保險合同約定按照每人傷亡責(zé)任限額60萬元的10%支付傷殘賠償金6萬元合法有據(jù)。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費700元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　譚　云
審判員　聶禮剛
審判員　李志華
二〇一九年八月十五日
書記員　楊亞瓊