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（2019）滬0106民初46906號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市靜安區(qū)人民法院 2020-01-15

原告：劉X甲，女，漢族，戶籍地山東省濟南市。
原告：紀XX，男，漢族，戶籍地山東省濟南市。
上述兩原告共同委托訴訟代理人：凌X，上海勤周律師事務所律師。
被告：甲保險公司，住所地上海市靜安區(qū)。
負責人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉X乙，北京市惠誠律師事務所上海分所律師。
委托訴訟代理人：林XX，北京市惠誠律師事務所上海分所律師。
被告：乙保險公司，住所地廣東省深圳市。
法定代表人：孫XX。
原告劉X甲、原告紀XX與被告、被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年10月28日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人凌X、被告甲保險公司委托訴訟代理人劉X乙到庭參加訴訟。被告乙保險公司經(jīng)傳票傳喚無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現(xiàn)已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1.判令兩被告共同賠付原告意外傷害保險金100,000元；2.判令兩被告共同支付遲延給付保險金100,000元的利息損失5,384元(自2019年4月17日起至2019年10月16日止，按照中國人民銀行同期貸款利率計算，并計算至付清之日止)；3.本案訴訟費用由兩被告承擔。審理中，鑒于兩被告就涉案保險事故已經(jīng)向原告賠付30,000元急性病身故和全殘保險金，原告要求將該筆費用在本案中予以一并處理，故變更上述訴訟請求為：1.判令兩被告共同賠付原告剩余意外傷害保險金70,000元；2.本案訴訟費用由兩被告承擔。事實和理由：2019年1月30日，被保險人紀文革與案外人盈科美辰國際旅行社有限公司濟南明湖東路營業(yè)部(以下簡稱“美辰旅行社”)簽訂了《團隊境內(nèi)旅游合同》，旅游路線為從北京出發(fā)至西藏，行程期限為2019年3月2日至2019年3月12日。該合同約定，同意委托案外人山東天一國際旅行社有限公司(以下簡稱“天一旅行社”)履行合同，故2019年3月5日，投保人天一旅行社與兩被告簽訂了《平安履行意外保險產(chǎn)品》保險合同，紀文革為被保險人之一，保險期限自2019年3月5日至2019年3月12日，其中約定意外傷害身故和殘疾保險金額為100,000元，且約定身故保險金受益人為法定繼承人。原告劉X甲系紀文革的配偶，原告紀XX為紀文革的兒子，紀文革父母均先其死亡，故兩原告為第一順序法定繼承人。2019年3月6日，被保險人紀文革在旅行途中因高原反應引起高原性肺水腫，當日被送往醫(yī)院后因搶救無效死亡。之后，原告向被告甲保險公司申請理賠，被告甲保險公司于2019年4月16日以高原反應屬于疾病非意外事故所致為由，認為應當按照“急性病身故或全殘”進行理賠，并按照該險種向原告支付30,000元理賠金。原告認為，高原反應并非疾病，是外來因素給身體造成的一種不良反應，而病的本義是身體的內(nèi)患，高原反應的概念與法律上外來傷害結果的概念相重合。被保險人紀文革的情況同時符合“外來的、突發(fā)的、非本意的”意外傷害要件，故兩被告應按照意外傷害身故和殘疾保險向原告予以賠付剩余保險金70,000元。此外，被告乙保險公司作為保險人，被告甲保險公司為被告乙保險公司的分公司，上述費用應由兩被告承擔，遂訴訟。
被告甲保險公司辯稱，對兩原告的主體資格予以認可，但不同意兩原告的訴請。盡管涉案保險事故是身故，但非意外身故，高原反應不屬于意外傷害，應當適用急性病身故或全殘保險條款，被告已經(jīng)按此標準賠付急性病身故或全殘保險金30,000元、意外和疾病住院和門診保險金2,647.90元，共計32,647.90元。兩原告主張適用意外傷害險理賠缺乏合同依據(jù)。主要理由有：1.根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學》一書，高原反應也被稱為高原病、高山病，也就是說高原反應是疾病，而非意外傷害；2.根據(jù)《平安旅行意外傷害保險條款》第二十七條約定，意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害；3.被保險人紀文革死亡原因系高原性肺水腫，肺水腫是被保險人在保險生效之前未接受治療而在發(fā)生后接受治療可以避免的疾??；不能混淆高原環(huán)境適應能力不足導致的發(fā)病原因和肺水腫的死亡原因，疾病雖是內(nèi)患，但都是外來因素導致的。
被告乙保險公司未作答辯。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在卷佐證。根據(jù)當事人陳述和上述經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定事實如下：
1.2019年1月30日，紀文革(旅游者)與美辰旅行社簽訂了《團隊境內(nèi)旅游合同》，約定從北京出發(fā)前往西藏旅游，行程時間為2019年3月2日至2019年3月12日，旅游者同意旅行社委托濟南旅行社履行合同。之后，美辰旅行社委托天一旅行社履行該合同。2019年3月5日，天一旅行社向乙保險公司投保平安旅行意外保險產(chǎn)品，保單號為：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX6，天一旅行社為投保人，紀文革為被保險人，甲保險公司為銷售機構；保險期間自2019年3月5日21時50分起至2019年3月12日24時0分；保險險種包括：平安旅行意外傷害保險(保額100,000元)，平安附加旅行期間醫(yī)療費用補償保險(保額10,000元)，平安附加旅行急性病身故或全殘保險(保額30,000元)。其中，《平安旅行意外傷害保險條款》第四條約定，本保險合同的受益人包括：(一)身故保險金受益人……被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務：1.沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的……；第五條約定，在保險期間內(nèi)，被保險人在旅行期間因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人依照下列約定承擔全部或部分責任，具體承擔的責任和對應的保險金以保險單載明的為準……；第六條約定，因下列原因造成被保險人事故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任：……(四)被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏、中暑、猝死……；第二十七條約定，……意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害……?！镀桨哺郊勇眯屑毙圆∩砉驶蛉珰埍ｋU條款》載明，突發(fā)急性病指被保險人在保險生效之前未曾接受治療或診斷、在旅行期間突然發(fā)生的，并且必須立即接受治療方能避免身體或生命傷害的疾病，不包括既往疾病及并發(fā)癥、精神病、精神分裂、艾滋病、性傳播疾病、遺傳性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齒治療、預防性手術等非必須緊急治療的手術、器官移植。
2.2019年3月6日，被保險人紀文革在前往拉薩旅行途中突發(fā)不適，并于當晚被送往林芝市人民醫(yī)院及時就醫(yī)，經(jīng)搶救無效死亡。林芝市人民醫(yī)院于當日出具《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》，載明死亡原因為“呼吸心跳驟停、高原性肺水腫”。原告劉X甲系紀文革的配偶，原告紀XX系紀文革的兒子，紀文革的父親紀寶慶、母親程玉英均先于紀文革死亡。兩原告作為紀文革的第一順位法定繼承人向兩被告申請理賠，被告甲保險公司于2019年4月22日出具《意外險及健康險理賠通知書》并向原告劉X甲支付32,647.90元保險金，其中包括意外和疾病住院和門急診保險金2,647.90元、急性病身故和全殘保險金30,000元。審理中，關于上述意外和疾病住院和門急診保險金2,647.90元，兩原告和被告甲保險公司均表示屬于被告應承擔的理賠范圍，不要求在本案中予以抵扣；關于上述急性病身故和全殘保險金30,000元，兩原告認為涉案保險事故屬于意外傷害，而不屬于急性病，故同意在本案中予以抵扣意外傷害保險金并自愿將訴請金額調(diào)整至70,000元。
本院認為，被保險人紀文革與被告乙保險公司之間的保險合同合法有效，當事人均應予恪守。兩原告作為紀文革的第一順位法定繼承人，根據(jù)保險條款約定，對被保險人的身故保險金享有繼承權，且被告對兩原告的主體資格亦予以認可，本院予以確認。涉案保險事故系被保險人在旅行途中因高原反應導致身故，原告主張涉案保險事故系意外傷害事故并要求兩被告按照意外傷害險予以賠付；被告甲保險公司則認為涉案保險事故屬于疾病范疇，并按照急性病身故險已予以賠付，故雙方主要爭議焦點在于高原反應是否屬于意外傷害事故。對此，本院認為，首先，關于高原反應的含義理解，“高原反應”的通常理解系與進入高原環(huán)境有關產(chǎn)生的身體狀況突發(fā)變化，審理中，被告甲保險公司提供《內(nèi)科學》一書以證明“高原反應”屬于疾病，但在合同無明確約定的情況下，該書不足以證明高原反應屬于涉案保險合同中所約定的“疾病”范圍或屬于“疾病”的通常理解；且“疾病”的字面表述不僅包括內(nèi)在因素引起的疾病，也可能包括外部因素突然侵襲或作用影響導致身體產(chǎn)生結果意義上的疾病特征，故對于“疾病”的理解不能僅從字面表述予以擴大解釋；即便根據(jù)該書中的相關描述，其中載明高原反應的病因為“高原地區(qū)由于大氣壓和氧分壓降低，進入高原地區(qū)后人體發(fā)生缺氧。隨著海拔升高，吸入氣氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴重障礙?！笨梢?，高原反應與外部環(huán)境變化具有高度關聯(lián)性，而涉案被保險人死亡原因載明的“高原性肺水腫”屬于高原反應中的一種結果癥狀。其次，根據(jù)保險條款約定，意外傷害是指“以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”，結合上述關于高原反應的含義分析，符合其中“外來的、突發(fā)的、非疾病”的特征，而本案亦無證據(jù)表明被保險人對高原反應的發(fā)生具有預見性或主觀性、且有其他因素共同導致涉案保險事故，亦符合上述意外傷害的其他特征，故高原反應符合保險條款約定的有關意外傷害的要素特征；再次，我國保險法第三十條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，雙方就意外傷害的理解存在歧義，根據(jù)上述規(guī)定，亦應作出有利于被保險人的解釋。另，兩原告主張將被告已予以賠付的保險金在本案中予以抵扣并變更訴訟請求，屬于其權利處分范圍，于法不悖，本院予以認可。綜上，兩原告的訴訟請求具有事實和法律依據(jù)，本院予以支持。被告乙保險公司經(jīng)本院傳喚，未到庭應訴，應予缺席判決。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第三十條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規(guī)定，判決如下：
被告甲保險公司、被告乙保險公司應于本判決生效后十日內(nèi)支付原告劉X甲、原告紀XX保險金70,000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,550元，減半收取計775元，由兩被告共同負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　劉婷
二〇二〇年一月十五日
書記員　　葛釩