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（2019）津02民終6870號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 天津市第二中級(jí)人民法院 2019-12-19

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地天津市河西區(qū)、17層ABCL室、18層BCD室及23、24層。
主要負(fù)責(zé)人：朱X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：邵XX，男，該公司職員。
委托訴訟代理人：陳XX，天津恩勝律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：天津玨芃金屬制品有限公司，住所地天津市靜海區(qū)。
法定代表人：劉XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，天津金匙律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人天津玨芃金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱玨芃公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服天津市靜海區(qū)人民法院（2019）津0118民初5045號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月25日立案后，依法組成合議庭。經(jīng)過(guò)閱卷、詢問(wèn)當(dāng)事人，依據(jù)法律規(guī)定，不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：依法撤銷一審判決，改判在一審判決認(rèn)定的某保險(xiǎn)公司賠償數(shù)額基礎(chǔ)上減少賠償保險(xiǎn)金68552.2元；一、二審訴訟費(fèi)用由玨芃公司承擔(dān)。事實(shí)和理由：1、根據(jù)保單的相關(guān)特別約定，傷殘賠償金以調(diào)解書作為最終結(jié)果的需事先經(jīng)保險(xiǎn)人同意，在玨芃公司與其員工譚桂澇達(dá)成調(diào)解時(shí)，玨芃公司并未事先告知某保險(xiǎn)公司，更未經(jīng)某保險(xiǎn)公司書面同意，也未提供證據(jù)證明譚桂澇的工資情況，故某保險(xiǎn)公司有權(quán)依法重新核定；2、根據(jù)譚桂澇的傷殘等級(jí)、停工留薪期以及保險(xiǎn)合同的相關(guān)約定，某保險(xiǎn)公司核定賠償金額為91447.8元，而玨芃公司自行賠付180000元屬于擴(kuò)大損失，不符合保險(xiǎn)合同約定及法律規(guī)定。
玨芃公司答辯，雙方當(dāng)事人之間的保險(xiǎn)合同依法成立，保險(xiǎn)合同特別約定第9條約定，九級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)賠付比例應(yīng)為20%，該條并不是關(guān)于最高限額的約定，而是直接給付的金額，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償最高賠償限額800000元的20%；傷者譚桂澇確系玨芃公司職工，包含在投保目錄中，且發(fā)生工傷事故后被依法認(rèn)定為工傷、傷殘九級(jí)，玨芃公司據(jù)此進(jìn)行了賠償，傷者譚桂澇本人出庭接受詢問(wèn)，證明受傷事實(shí)及領(lǐng)取賠償款的情況。故請(qǐng)求駁回上訴、維持原判。
玨芃公司向一審法院起訴請(qǐng)求：1、判令某保險(xiǎn)公司賠償玨芃公司保險(xiǎn)賠償金160000元；2、訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年1月6日，玨芃公司為職工（包括譚桂澇）投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)一份，總?cè)藬?shù)為79人，保險(xiǎn)期間為2018年1月6日至2019年1月5日，每人傷亡責(zé)任限額為800000元，每人醫(yī)療費(fèi)責(zé)任限額為100000元，總保險(xiǎn)費(fèi)為154050元。保險(xiǎn)條款特別約定，第九條：被保險(xiǎn)人申請(qǐng)傷殘賠償金時(shí)，按照工傷等級(jí)鑒定結(jié)論，最重為一級(jí)，最輕為十級(jí)，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。2018年4月26日，玨芃公司職工譚桂澇在工作時(shí)致傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為胸外傷，右5-8肋骨折。2018年9月3日，經(jīng)靜海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定譚桂澇屬于工傷。2018年10月18日，經(jīng)天津市靜海區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定譚桂澇右胸部第5-8肋骨骨折，鑒定為傷殘九級(jí)。同時(shí)確認(rèn)該職工停工留薪期為3個(gè)月，其中不穩(wěn)定期為1個(gè)月，恢復(fù)期為2個(gè)月，自2018年4月26日至2018年7月25日。2019年6月24日，玨芃公司賠償職工譚桂澇一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪期工資、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金及其他各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)180000元。譚桂澇當(dāng)庭證實(shí)已收到玨芃公司工傷賠償項(xiàng)，玨芃公司提交電子回單，證明已將賠償款180000元打入譚桂澇的賬戶。
一審法院認(rèn)為，玨芃公司已賠償雇員譚桂澇的有關(guān)損失，有權(quán)主張本案的有關(guān)權(quán)利。天津市靜海區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷決定書，認(rèn)定譚桂澇系玨芃公司的職工，屬于工傷情形；天津市靜海區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定九級(jí)傷殘，均為生效的具有法律效力的法律文書，應(yīng)予認(rèn)定。玨芃公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同,系雙方真實(shí)意思表示，為有效保險(xiǎn)合同，雙方應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)。保險(xiǎn)合同簽訂后，玨芃公司依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)用，玨芃公司的雇員在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，玨芃公司已賠償職工譚桂澇的損失，玨芃公司請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司按約定在傷亡責(zé)任限額內(nèi)賠償保險(xiǎn)金160000元，符合法律規(guī)定及保險(xiǎn)單約定，應(yīng)予支持。某保險(xiǎn)公司提出的抗辯，沒(méi)有事實(shí)及法律依據(jù)，不予采信。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條規(guī)定，判決：“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告天津玨芃金屬制品有限公司保險(xiǎn)金160000元；如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半后收取1750元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)”。
二審中，當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明，玨芃公司一審提交的案涉保險(xiǎn)單特別約定條款載明：本保險(xiǎn)承保被保險(xiǎn)人依法對(duì)其雇員進(jìn)行的工傷賠償項(xiàng)目及賠償金額，賠償項(xiàng)目包括：死亡賠償、傷殘賠償、醫(yī)療費(fèi)賠償、誤工補(bǔ)助賠償、法律費(fèi)用賠償?shù)龋凰劳觥麣堎r償金以調(diào)解書作為最終結(jié)果的需事先經(jīng)保險(xiǎn)人同意，以勞動(dòng)仲裁裁決書或法院判決書為最終結(jié)果的以裁決書或判決書上的賠償金額賠付，最高以保單賠償限額為限；保險(xiǎn)人同意承保誤工補(bǔ)助，每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對(duì)免賠5天，每人每次事故最長(zhǎng)賠付為180天，該項(xiàng)限額合并在每人傷殘責(zé)任限額內(nèi)賠付。
另查，二審中玨芃公司陳述其一審訴訟請(qǐng)求金額不包括醫(yī)藥費(fèi)。
本院經(jīng)審理查明的其他事實(shí)與一審法院查明事實(shí)一致。本院對(duì)一審法院查明事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人之間的雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系成立，并合法有效?，F(xiàn)被保險(xiǎn)人玨芃公司的雇員譚桂澇在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生傷殘事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定和法律規(guī)定對(duì)玨芃公司承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償責(zé)任。本案中，傷者譚桂澇出具的收條載明，玨芃公司賠償?shù)捻?xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、停工留薪期工資、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金及其他各項(xiàng)費(fèi)用，二審中某保險(xiǎn)公司亦認(rèn)可對(duì)一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金及誤工補(bǔ)助共四項(xiàng)賠償內(nèi)容予以賠付，且雙方當(dāng)事人均認(rèn)可停工留薪期工資和保險(xiǎn)條款中約定的“誤工補(bǔ)助”系同一概念，故本院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的具體賠償項(xiàng)目包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金及誤工補(bǔ)助四項(xiàng)。
關(guān)于上述四項(xiàng)賠償項(xiàng)目的計(jì)算依據(jù)，首先，玨芃公司系自行與傷者譚桂澇達(dá)成調(diào)解并賠償180000元，然根據(jù)保險(xiǎn)合同的特別約定，死亡、傷殘賠償金以調(diào)解書作為最終結(jié)果的需事先經(jīng)保險(xiǎn)人同意。在玨芃公司未舉證證明其與傷者達(dá)成的調(diào)解金額已經(jīng)某保險(xiǎn)公司同意，且某保險(xiǎn)公司對(duì)此亦不予認(rèn)可的情況下，玨芃公司無(wú)權(quán)直接依據(jù)上述調(diào)解賠償金額向某保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。其次，本案并未經(jīng)過(guò)勞動(dòng)仲裁或者法院判決確定最終的賠償金額，故上述四項(xiàng)賠償項(xiàng)目的計(jì)算依據(jù)應(yīng)按照保險(xiǎn)合同及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定加以確定。玨芃公司關(guān)于本案應(yīng)直接依據(jù)保險(xiǎn)合同特別約定第九條約定的相應(yīng)工傷等級(jí)賠償比例乘以保險(xiǎn)責(zé)任限額計(jì)算某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的賠償金額的主張，缺乏事實(shí)及法律依據(jù)，本院不予采納。
其中，關(guān)于一次性傷殘補(bǔ)助金，根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條的相關(guān)規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為九級(jí)傷殘的，享受從工傷保險(xiǎn)基金支付9個(gè)月本人工資的一次性傷殘補(bǔ)助金待遇，二審中玨芃公司自認(rèn)傷者譚桂澇的月工資為4500元，但并未提交證據(jù)加以證明，因該工資水平低于天津市2017年度職工月平均工資水平5607元，故本院對(duì)玨芃公司主張的譚桂澇月工資水平予以支持，故該項(xiàng)目的賠償金額應(yīng)為4500元/月×9個(gè)月等于40500元。關(guān)于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，根據(jù)《天津市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》第二十九條的相關(guān)規(guī)定，九級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的該項(xiàng)具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為天津市上年度職工月平均工資的4個(gè)月，故該項(xiàng)目的賠償金額應(yīng)為5607元/月×4個(gè)月等于22428元。關(guān)于一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，亦根據(jù)《天津市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》第二十九條的相關(guān)規(guī)定，九級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的該項(xiàng)具體計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為天津市上年度職工月平均工資的6個(gè)月，故該項(xiàng)目的賠償金額應(yīng)為5607元/月×6個(gè)月等于33642元。關(guān)于誤工補(bǔ)助，保險(xiǎn)合同特別約定該項(xiàng)目每天賠付人民幣60元，每次事故每人絕對(duì)免賠5天，但因“每次事故每人絕對(duì)免賠5天”的約定屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，且某保險(xiǎn)公司并未充分舉證證明其已依法向玨芃公司履行明確說(shuō)明義務(wù)，上述免責(zé)條款依法不產(chǎn)生效力，故該項(xiàng)目的賠償金額應(yīng)為60元/天×停工留薪期3個(gè)月即90天等于5400元。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)共計(jì)向玨芃公司賠償101970元。一審法院對(duì)此認(rèn)定有誤，本院予以糾正。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求部分成立。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條，國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條，《天津市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》第二十九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷天津市靜海區(qū)人民法院（2019）津0118民初5045號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)向天津玨芃金屬制品有限公司給付保險(xiǎn)金101970元；
三、駁回天津玨芃金屬制品有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1750元，由天津玨芃金屬制品有限公司負(fù)擔(dān)635元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1115元；二審案件受理費(fèi)1514元，由天津玨芃金屬制品有限公司負(fù)擔(dān)1282元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)232元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　翟均勇
審判員　　?！§o
審判員　　王偉杰
二〇一九年十二月十九日
書記員　　唐　嘯