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（2019）魯15民終4049號(hào) 合同糾紛 二審 民事 聊城市中級(jí)人民法院 2020-02-25

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司。住所地：聊城市。
負(fù)責(zé)人：劉X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：范XX，男，該單位工作人員。
被上訴人(原審原告)：蔣XX，女，漢族，住莘縣。
委托訴訟代理人：林XX，莘縣莘城法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人蔣XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省莘縣人民法院(2019)魯1522民初2960號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月7日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人范XX,被上訴人蔣XX的委托訴訟代理人林XX，均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷(2019)魯1522號(hào)民初2960號(hào)民事判決書，依法改判某保險(xiǎn)公司承擔(dān)蔣XX的損失290元。2.一、二審訴訟費(fèi)用均由蔣XX承擔(dān)。事實(shí)與理由：一審法院認(rèn)定事實(shí)不清。事故發(fā)生后，傷者蔣XX的醫(yī)療費(fèi)用，已通過肇事車輛的保險(xiǎn)公司獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償。某保險(xiǎn)公司不再對(duì)傷者蔣XX醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償。根據(jù)團(tuán)體意傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第五條第四項(xiàng)約定的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，該保險(xiǎn)投保單投保人聲明處，已蓋有莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處的印章，已足以說明某保險(xiǎn)公司已向投保人盡到說明義務(wù)。莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處的印章非私人所有，也非無(wú)關(guān)人員能隨意出示并蓋章的，在莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處委托相關(guān)人員處理該事項(xiàng)時(shí)，是對(duì)該事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)可，后期并向某保險(xiǎn)公司交納保費(fèi)是對(duì)該投保單的追認(rèn)。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法，請(qǐng)二審法院撤銷一審判決，依法改判某保險(xiǎn)公司承擔(dān)蔣XX的損失290元。
被上訴人蔣XX辯稱：聊城市中級(jí)人民法院（2017）魯15民終858號(hào)民事判決與本案屬于相同事實(shí)，支持了原告的訴訟請(qǐng)求。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。某保險(xiǎn)公司的上訴理由于法無(wú)據(jù)，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
蔣XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.要求某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)及住院補(bǔ)貼（290元）,共計(jì)14460.27元；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年1月1日莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處作為投保人在某保險(xiǎn)公司為蔣XX投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，其中團(tuán)體意外傷害醫(yī)療每人保險(xiǎn)金額為60000元、團(tuán)體意外住院補(bǔ)貼每人保險(xiǎn)金額為7200元。保險(xiǎn)期間自2018年1月16日00時(shí)起至2019年1月15日24時(shí)止。上述團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第五條第四項(xiàng)約定“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則1、本保險(xiǎn)合同中的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，適用補(bǔ)償原則，即被保險(xiǎn)人通過任何途徑（包括本保險(xiǎn)）所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用金額。2、保險(xiǎn)人在扣除被保險(xiǎn)人通過其他途徑獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償之后，剩余的醫(yī)療費(fèi)用按本保險(xiǎn)合同第五條規(guī)定給付醫(yī)療費(fèi)用”。該保險(xiǎn)投保單投保人聲明處蓋有“莘縣市容環(huán)境衛(wèi)生管理處”印章，但沒有具體承辦人簽字。
2018年12月19日10時(shí)30分，孫秀英駕駛魯AXXE號(hào)小型客車，由東向西行駛至莘縣鴻圖街堿廠里路口處時(shí)，與路邊綠化帶發(fā)生碰撞后又與由東向西行駛的仉小風(fēng)駕駛的人力三輪車發(fā)生碰撞，致仉小風(fēng)及環(huán)衛(wèi)工人蔣XX受傷，并致車輛及綠化帶損壞。對(duì)此，莘縣交警隊(duì)認(rèn)定孫秀英負(fù)事故全部責(zé)任，認(rèn)定仉小風(fēng)、蔣XX無(wú)責(zé)任。蔣XX受傷后，于莘縣中醫(yī)醫(yī)院住院治療29天，花醫(yī)療費(fèi)14170.27元。之后，華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司聊城中心支公司對(duì)蔣XX進(jìn)行了賠償，其中包括上述醫(yī)療費(fèi)及住院補(bǔ)貼。
一審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司對(duì)蔣XX要求其賠償住院補(bǔ)貼290元的訴訟請(qǐng)求無(wú)異議，故予以確認(rèn)。雙方爭(zhēng)議在于：某保險(xiǎn)公司應(yīng)否賠償蔣XX醫(yī)療費(fèi)以及應(yīng)否承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
本案團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第五條第四項(xiàng)約定醫(yī)療費(fèi)適用補(bǔ)償原則，對(duì)蔣XX通過其他途徑獲得賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)不予承擔(dān)。該項(xiàng)約定實(shí)際上是免責(zé)約定。對(duì)于該免責(zé)約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外”，舉證證明對(duì)其免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果具體向哪個(gè)自然人進(jìn)行了說明。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司提供的投保單僅有投保人印章，而沒有具體辦理人的簽字，不符合上述關(guān)于“簽字、蓋章”確認(rèn)的規(guī)定，不顯示某保險(xiǎn)公司具體進(jìn)行投保說明的事實(shí)。因此，一審法院無(wú)法認(rèn)定某保險(xiǎn)公司就其免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù)。由此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”，涉案免責(zé)條款不具有法律效力。同時(shí)，被保險(xiǎn)人或受益人從實(shí)施致害行為的第三者處獲得的侵權(quán)賠償是基于侵權(quán)法律關(guān)系，與基于保險(xiǎn)合同關(guān)系取得保險(xiǎn)賠償金是兩個(gè)不同的法律關(guān)系。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償”，人身意外傷害保險(xiǎn)不適用損害填補(bǔ)原則，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人從實(shí)施致害行為的第三者處獲得侵權(quán)賠償后，仍可以向保險(xiǎn)人主張保險(xiǎn)理賠。因此，關(guān)于其他途徑獲得的醫(yī)療費(fèi)免責(zé)的約定，因某保險(xiǎn)公司未根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定履行明確說明義務(wù)，且該約定違背《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定，而不具有法律效力。由此，某保險(xiǎn)公司不同意賠償蔣XX醫(yī)療費(fèi)的請(qǐng)求不能支持。
本案團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款沒有約定訴訟費(fèi)是免賠事項(xiàng)，故某保險(xiǎn)公司不同意賠償訴訟費(fèi)的請(qǐng)求沒有事實(shí)根據(jù)，依法不予支持。
綜上，蔣XX的訴訟請(qǐng)求應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：某保險(xiǎn)公司賠償蔣XX醫(yī)療費(fèi)、住院補(bǔ)貼共計(jì)14460.27元，于本判決生效之日起十日內(nèi)付清。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)228元，減半收取114元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，某保險(xiǎn)公司提交了如下證據(jù)：一、華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司聊城中心支公司出具的機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)賠款計(jì)算書、機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)賠款計(jì)算書各一份，機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)事故人傷案件賠償協(xié)議書一份，中國(guó)建設(shè)銀行網(wǎng)上銀行電子回執(zhí)一份，擬證明蔣XX已經(jīng)從該公司得到了醫(yī)療費(fèi)的全額賠償。證據(jù)二，保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則文件一份，擬證明案涉意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)適用補(bǔ)償原則。蔣XX經(jīng)質(zhì)證，對(duì)兩份證據(jù)的真實(shí)性無(wú)異議。認(rèn)可其已從華海財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司聊城中心支公司處得到醫(yī)療費(fèi)的全額賠償。但對(duì)證據(jù)二的證明目的有異議，稱保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則不能對(duì)抗保險(xiǎn)法第四十六條的規(guī)定。
二審查明的其他事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)相同。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司應(yīng)否在團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)支付蔣XX醫(yī)療費(fèi)14170.27元。
本案中，蔣XX依據(jù)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同向某保險(xiǎn)公司主張賠償權(quán)，雙方當(dāng)事人對(duì)該保險(xiǎn)合同的真實(shí)性和有效性均無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。某保險(xiǎn)公司主張依據(jù)團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第五條第四項(xiàng)約定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，其不應(yīng)向蔣XX支付已通過肇事車輛承保的保險(xiǎn)公司獲得的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償。上述保險(xiǎn)條款系免除保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司在投保時(shí)應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，但該公司提交的保險(xiǎn)條款第五條第四項(xiàng)的約定未加黑加粗，亦未以其他明顯標(biāo)志做出提示，故該免責(zé)條款不生效。某保險(xiǎn)公司主張不應(yīng)向蔣XX支付已通過肇事車輛承保的保險(xiǎn)公司獲得醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)纳显V理由于法無(wú)據(jù)，本院不予支持。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)155元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　陳家勇
審判員　　閆　紅
審判員　　劉　穎
二〇二〇年二月二十五日
法官助理宋劍
書記員楊炫