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（2020）皖18民終347號 合同糾紛 二審 民事 宣城市中級人民法院 2020-03-03

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地安徽省宣城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、景德路以東（鴻運商務(wù)樓）。
負(fù)責(zé)人：汪X，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，安徽明泉律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：汪XX，男，漢族，住寧國市。
委托訴訟代理人：邱XX，寧國市中興法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人為與被上訴人汪XX保險合同糾紛一案，不服安徽省寧國市人民法院（2019）皖1881民初4581號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年2月27日立案受理后,依法組成合議庭進(jìn)行了審理，現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判駁回汪XX一審訴訟請求。事實與理由：一審法院認(rèn)定事實錯誤。保險合同中約定，超出免賠額部分醫(yī)療費用給付比例為100%，但當(dāng)被保險人有社保時，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)事故的醫(yī)療費用未進(jìn)行社保報銷的，則超過1萬元的醫(yī)療費用給付比例調(diào)整為60%。該約定具體明確，且保險公司也就上述條款盡到了說明告知義務(wù)，應(yīng)當(dāng)予以免賠。
汪XX辯稱：某保險公司對案涉保險條款沒有履行明確的提示說明義務(wù)，對汪XX不產(chǎn)生法律效力。請求駁回上訴，維持原判。
汪XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司給付保險理賠款127260元。
一審法院認(rèn)定事實：2017年12月14日，汪XX在某保險公司處投?！吨袊藟圬敭a(chǎn)保險股份有限公司醫(yī)療保險A》,某保險公司向汪XX發(fā)放了醫(yī)療保險A保險單，主險為一般醫(yī)療費用保險責(zé)任，含住院醫(yī)療、住院前后門（急）診醫(yī)療、特定門診醫(yī)療費用，保險金額為100萬元。并約定了免賠額及免給付比例：主險免賠額及給付比例免賠額1萬元，社保及非社保給付比例為100%（除特別約定情形外），該保險特別約定第7項約定：“本保單投保年度內(nèi)被保險人免賠額為人民幣1萬元（醫(yī)療費用部分），超出免賠額部分醫(yī)療費用給付比例為100%，若本方案具有社保的被保險人，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)事故的醫(yī)療費用未進(jìn)行社保報銷，超出免賠額部分醫(yī)療費用給付比例調(diào)整為60%?！边€約定：若被保險人以參加社會醫(yī)療保險身份投保，但未以參加社會醫(yī)療保險身份就診并結(jié)算的，超出免賠額部分醫(yī)療費用給付比例調(diào)整為60%?！焙笸鬤X交納了保費970元。保險期間自2017年12月15日零時起至2018年12月14日二十四日止。2018年4月1日，汪XX因交通事故受傷住院治療，經(jīng)寧國市人民法院生效法律文書確定共發(fā)生的醫(yī)療費為191800元，其中由中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司宿州市中心支公司賠償64540元，汪XX個人支付127260元。
一審法院認(rèn)為：汪XX向某保險公司購買醫(yī)療保險，雙方依法成立保險合同關(guān)系。故對汪XX在保險期間內(nèi)發(fā)生的自行支付費用，某保險公司應(yīng)依約進(jìn)行賠付。本案爭議焦點為某保險公司是否應(yīng)扣除免賠額1萬元，并將超出免賠額部分醫(yī)療費用賠付比例調(diào)整為60%。案涉保險單在保險責(zé)任處明確約定了免賠額為1萬元，無論汪XX是否有社保，某保險公司均可免賠1萬元。另，汪XX購買案涉醫(yī)療保險系為了規(guī)避自身承擔(dān)醫(yī)療費的風(fēng)險，一般來說，汪XX除負(fù)擔(dān)免賠額之外，無需另行支付醫(yī)療費。但本案損失系交通事故導(dǎo)致，社保對醫(yī)療費用不予報銷，汪XX未在醫(yī)保報銷后再理賠非自身原因造成，現(xiàn)某保險公司以此為由認(rèn)定汪XX未在醫(yī)保報銷而將報銷比例調(diào)整為60%明顯不公。且某保險公司只是籠統(tǒng)規(guī)定未在醫(yī)保報銷即將未報銷比例調(diào)整為60%，未明確如被保險人通過其他途徑獲得賠償是否也能按比例調(diào)整。根據(jù)保險法規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。某保險公司未提供證據(jù)證明其對該條款向其進(jìn)行過充分說明，故對某保險公司認(rèn)為汪XX未在醫(yī)保報銷將報銷比例調(diào)整為60%的意見不予采納。汪XX的醫(yī)療費經(jīng)寧國市人民法院生效法律文書核算為191800元，有341元是因保險人對傷殘等級不服申請重新鑒定發(fā)生的，發(fā)生在保險期外，與汪XX醫(yī)療費用無關(guān)，故應(yīng)從總醫(yī)療費中予以扣除。綜上，汪XX因交通事故發(fā)生自行支付的醫(yī)療費為127362.30元[191800元－（191800元－341元－10000元）×30%+10000元]，人壽財保宣城市中心支公司應(yīng)賠償117362.30元（127362.30元－10000元）。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條，第十四條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四第一款之規(guī)定，判決：一、某保險公司于判決生效后十日內(nèi)賠償汪XX117262.30元；二、駁回汪XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，則應(yīng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2845元，減半收取1422.50元，由汪XX負(fù)擔(dān)422.50元，中國人壽保險股份有限公司宣城市中心支公司負(fù)擔(dān)1000元。
二審中，雙方均未提舉新證據(jù)。本院對一審認(rèn)定事實予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，案涉保險合同中關(guān)于被保險人具有社保時，未在醫(yī)保報銷部分賠付比例由100%調(diào)整為60%的約定，為保險公司提供的格式條款，該條款對保險人的賠付責(zé)任進(jìn)行了部分免除，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險人責(zé)任條款。上述免除保險人責(zé)任的條款在保險合同中未以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示，某保險公司亦未提舉證據(jù)證明其向汪XX履行了明確說明義務(wù)，故該條款對汪XX不產(chǎn)生法律效力。某保險公司上訴理由不能成立，本院不予支持。一審法院認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。綜上，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2645元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　儲全勝
審判員　　胡繼澤
審判員　　魏牟莉
二〇二〇年三月三日
法官助理陶緣希
書記員張慶茹