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（2020）豫14民終359號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 商丘市中級(jí)人民法院 2020-03-02

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地河南省安陽(yáng)市龍安區(qū)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91410500678078XXXX。
負(fù)責(zé)人：陳X甲，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳X乙，河南興鄴律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：董XX，女，漢族，住河南省夏邑縣。
委托訴訟代理人：甲、乙（實(shí)習(xí)），河南栗風(fēng)律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人董XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省夏邑縣人民法院(2019)豫1426民初4517號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月15日立案后，依法組成合議庭，并于2020年2月19日網(wǎng)上公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人陳X乙，被上訴人董XX的委托訴訟代理人甲、乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷原審判決第一項(xiàng)，改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任，不服原審判決金額19120元;2.一二審訴訟費(fèi)用均由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.夏邑縣城關(guān)鎮(zhèn)南郊居委會(huì)移交給上訴人的參加投保人員名冊(cè)中并無(wú)董XX名字，上訴人與被上訴人之間不存在人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，原審判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任沒(méi)有事實(shí)依據(jù)。2.根據(jù)保險(xiǎn)條款第五條“保險(xiǎn)人按照傷殘程度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金”的約定，涉案?jìng)麣埍ｋU(xiǎn)金額為16000元，在傷殘程度為十級(jí)時(shí)，傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)為1600元，一審未按約定比例賠付錯(cuò)誤。
董XX辯稱，被上訴人一審提交證據(jù)足以證明為涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，一審按被上訴人十級(jí)傷殘支持10%的殘疾賠償金并無(wú)不當(dāng)。請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
董XX向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、鑒定費(fèi)共計(jì)20700元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年11月30日，董XX意外摔倒受傷，住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)22173.6元。經(jīng)鑒定董XX的傷情構(gòu)成十級(jí)傷殘。2018年度董XX在某保險(xiǎn)公司參加農(nóng)村合作醫(yī)療并附加小額意外傷害保險(xiǎn)，傷殘保險(xiǎn)的限額為16000元/人，附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)限額為4000元/人。事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為，董XX在某保險(xiǎn)公司投保了農(nóng)村小額意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)限額醫(yī)療費(fèi)4000元、傷殘賠償金16000元，共計(jì)20000元。從某保險(xiǎn)公司出示的投保人中有董XX的身份證號(hào)信息，雖然名字處被涂黑，但某保險(xiǎn)公司解釋是董XX沒(méi)有繳納保費(fèi)，其辯解明顯與夏邑縣城關(guān)鎮(zhèn)南郊居委會(huì)出具的證明不符，對(duì)其辯解不予采信。董XX繳納了保費(fèi)，雙方人身保險(xiǎn)合同成立。董XX履行了自己的合同義務(wù)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)意外受傷，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)22173.6元，并經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘。董XX參保的目的是在發(fā)生意外傷害時(shí)得到保障，其在合同期間發(fā)生意外傷害，并使身體致殘，符合合同約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。某保險(xiǎn)公司辯稱，傷殘的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為傷殘保險(xiǎn)限額16000元×對(duì)應(yīng)的傷殘比例系數(shù)（即10%）=1600元。其在保險(xiǎn)單中沒(méi)有約定，雖在保險(xiǎn)條款中有顯示，但無(wú)證據(jù)證明董XX知曉該顯示的內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司的辯解不能成立。投保單中約定醫(yī)療費(fèi)的免賠額100元，超出比例80%，實(shí)際應(yīng)賠付醫(yī)療費(fèi)3120元。一審依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條之規(guī)定判決：一、某保險(xiǎn)公司賠償董XX19120元于判決生效之日起十日內(nèi)付清；二、駁回董XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)318元，由董XX負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審認(rèn)定事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，涉案人身意外保險(xiǎn)，系被上訴人所在的夏邑縣城關(guān)鎮(zhèn)南郊居民委員會(huì)統(tǒng)一為所轄的包括被上訴人在內(nèi)的四千余名居民投保，保險(xiǎn)費(fèi)用由居民個(gè)人交納。被上訴人一審提交的南郊居委會(huì)出具的證明以及被上訴人的保險(xiǎn)費(fèi)交納票據(jù)，可以證明被上訴人董XX一家四人交納保險(xiǎn)費(fèi)用并參與投保的事實(shí)，董XX為涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，依法享受保險(xiǎn)利益。一審中的部分被保險(xiǎn)人名冊(cè)復(fù)印件雖顯示被上訴人名字有涂劃痕跡，但該名冊(cè)系由上訴人提供，上訴人系本案的直接利害關(guān)系人，并未提供被保險(xiǎn)人的全部名冊(cè)予以核實(shí)，且涂劃處無(wú)當(dāng)事人簽章，與投保人南郊居民委員會(huì)出具的證明相矛盾，一審認(rèn)定被上訴人屬于涉案保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，基本證據(jù)充分，上訴人主張雙方不存在保險(xiǎn)合同關(guān)系的上訴理由，證據(jù)不足，本院不予支持。
上訴人主張涉案?jìng)麣埍ｋU(xiǎn)限額16000元，被上訴人十級(jí)傷殘僅應(yīng)賠付傷殘保險(xiǎn)金1600元。保險(xiǎn)合同第五條雖約定有“保險(xiǎn)人按照傷殘程度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金”的內(nèi)容，但上訴人并未提供將涉案保險(xiǎn)條款向投保人或被保險(xiǎn)人進(jìn)行送達(dá)，以及就保險(xiǎn)條款內(nèi)容含義、法律后果向投保人盡到明確說(shuō)明義務(wù)的證據(jù)，該條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生法律效力，一審按法定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算上訴人應(yīng)付傷殘賠償金并無(wú)不當(dāng)。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)278元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　戴　蕙
審判員　王保中
審判員　李　鑫
二〇二〇年三月二日
書(shū)記員　李　昊