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（2019）津01民終8083號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級(jí)人民法院 2020-01-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地天津市南開區(qū)、302、303、305及四層整層。
負(fù)責(zé)人：趙XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：高XX，天津津瑞律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：李XX，女，漢族，天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院醫(yī)師，住天津市南開區(qū)。
委托訴訟代理人：陸X，天津中會(huì)諾博律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服天津鐵路運(yùn)輸法院（2019）津8601民初1895號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月10日立案后，因當(dāng)事人未提出新的事實(shí)和理由，本院依法組成合議庭不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1．撤銷一審判決，改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任或發(fā)回重審；2．兩審案件受理費(fèi)由李XX承擔(dān)。事實(shí)與理由：一審認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院予以查實(shí)。第一，一審法院認(rèn)定“原審原告僅在電子保單中陳述被保險(xiǎn)人過去一年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)健康檢查異常不屬于被保險(xiǎn)人不如實(shí)告知事項(xiàng)”系事實(shí)認(rèn)定不清，適用法律錯(cuò)誤。本案系因投保人投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)而引發(fā)糾紛，應(yīng)適用保險(xiǎn)法“誠信原則”。即投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人是否決定承?；蛱岣弑ＹM(fèi)費(fèi)率，保險(xiǎn)人就具有法定解除權(quán)。一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)人虛假陳述不屬于不如實(shí)告知事項(xiàng)，事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，法律適用錯(cuò)誤。第二，如實(shí)告知系投保人的法定義務(wù)，不以任何條件為前提。李XX投保時(shí)未履行該法定義務(wù)。第三，健康險(xiǎn)須以健康體承保是社會(huì)常識(shí)。案涉保險(xiǎn)為健康險(xiǎn)，是以人的身體健康狀況為風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移標(biāo)的。而投保健康險(xiǎn)須以健康體承保，這是在當(dāng)下的一個(gè)社會(huì)常識(shí)，也是目前社會(huì)大眾的普遍共識(shí)。一審法院認(rèn)定事實(shí)違背生活常識(shí)和邏輯。第四，非健康體投保足以影響保險(xiǎn)人的承保決定，保險(xiǎn)人在承保時(shí)對(duì)于健康體與非健康體是有著嚴(yán)格的區(qū)分對(duì)待，不會(huì)作出同樣的承保決定的。被保險(xiǎn)人是健康體還是非健康體將足以影響保險(xiǎn)人決定是否承保、或是提高保險(xiǎn)費(fèi)率承保，亦或是除外責(zé)任承保。
被上訴人李XX辯稱，不同意上訴人的上訴，請(qǐng)求依法駁回上訴，維持原判。事實(shí)與理由：第一，上訴人認(rèn)為被上訴人患有甲狀腺異常而應(yīng)當(dāng)拒絕賠付，但甲狀腺異常僅是在雙方電子保單健康告知中不承擔(dān)賠償責(zé)任的例外情況，屬于可以附加等待期后生效。第二，上訴人主張的健康告知書第二條未發(fā)現(xiàn)健康檢查異常應(yīng)當(dāng)包含甲狀腺異常，但健康告知書屬于格式條款，應(yīng)當(dāng)有利于被保險(xiǎn)人的解釋。第三，本案中上訴人沒有提供任何證據(jù)證明對(duì)告知事項(xiàng)進(jìn)行了詢問。
李XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1．判令某保險(xiǎn)公司向李XX支付保險(xiǎn)理賠款72623.62元；2．本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院經(jīng)審理查明，2018年5月4日，左凌志以電子形式在某保險(xiǎn)公司處投保愛健康個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)一份。投保人為左凌志，被保險(xiǎn)人為李XX。保險(xiǎn)期間自2018年5月5日至2019年5月4日，保障項(xiàng)目包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任（保額300000元）、惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任（保額300000元）、惡性腫瘤住院津貼保險(xiǎn)金責(zé)任（保額36000元）。在電子投保單“健康告知欄”中，有對(duì)被保險(xiǎn)人過去一年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)健康檢查異常的聲明?！疤貏e約定”中寫明一般醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額10000元，賠付比例為100%。愛健康個(gè)人中高端醫(yī)療保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定中一般醫(yī)療保險(xiǎn)金是指在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受包括在等待期后因患疾病需在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)人對(duì)下述費(fèi)用，按照本合同的約定承擔(dān)給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任：住院醫(yī)療費(fèi)用是指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。2019年2月11日李XX因腰椎間盤突出在天津市人民醫(yī)院住院治療，實(shí)際住院14天，共計(jì)發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)128005.79元，其中個(gè)人自負(fù)金額82623.62元。后李XX向某保險(xiǎn)公司提出理賠，該司以在投保前存在甲狀腺異常未盡到健康告知義務(wù)為由，給予拒賠處理并通知。
上述事實(shí)，有李XX、某保險(xiǎn)公司提交的書證及庭審陳述意見在卷佐證。
一審法院認(rèn)為，涉案人身保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)當(dāng)受到法律保護(hù)，雙方均應(yīng)如約履行各自的義務(wù)。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)對(duì)李XX承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，如實(shí)告知義務(wù)是投保人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須履行的基本義務(wù)，投保人是否對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況作如實(shí)說明，直接影響到保險(xiǎn)人測(cè)定和評(píng)估承保風(fēng)險(xiǎn)并決定是否承保，影響到保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)率的選擇。所以，投保人在訂立保險(xiǎn)合同前，應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況的詢問，本案中，僅是在李XX提供的電子保單中健康告知欄陳述有“被保險(xiǎn)人過去一年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)健康檢查異常”的內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司未提交任何證據(jù)證實(shí)在投保人投保時(shí)對(duì)其進(jìn)行過詢問，或者證明投保人、被保險(xiǎn)人存在不如實(shí)告知的任何事項(xiàng)。故不足以認(rèn)定李XX故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)人以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由解除合同的，除需要舉證證明投保人存在故意或重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)外，還需證明上述未告知的事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保，或提高保險(xiǎn)費(fèi)率。本案中某保險(xiǎn)公司拒賠的理由不能成立，對(duì)其抗辯意見不予支持。李XX患病進(jìn)行治療并支出醫(yī)療費(fèi)用，屬于涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，李XX以自負(fù)部分減去10000元免賠額進(jìn)行主張符合合同約定，且庭審中某保險(xiǎn)公司對(duì)李XX就醫(yī)治療事實(shí)及所花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額亦予以認(rèn)可，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定向李XX支付保險(xiǎn)金。
綜上所述，一審法院對(duì)李XX的訴訟請(qǐng)求予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十六條，最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，一審法院判決如下：“被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告李XX保險(xiǎn)金72623.62元。”案件受理費(fèi)811.5元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審審理期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。對(duì)一審判決查明的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查，二審審理期間，某保險(xiǎn)公司向本院提交調(diào)取證據(jù)申請(qǐng)一份，申請(qǐng)調(diào)取李XX的醫(yī)療檔案，證明李XX在投保前患有甲狀腺疾病。李XX當(dāng)庭認(rèn)可在其配偶左凌志投保案涉保險(xiǎn)合同時(shí)，李XX確實(shí)患有甲狀腺疾病。因李XX認(rèn)可某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)的調(diào)查的事實(shí)，故本院對(duì)該事實(shí)予以確認(rèn)，對(duì)某保險(xiǎn)公司的調(diào)取證據(jù)申請(qǐng)，因?qū)Ψ疆?dāng)事人認(rèn)可該事實(shí)而沒有調(diào)取必要，故本院對(duì)該申請(qǐng)不予支持。。
案經(jīng)調(diào)解，當(dāng)事人各持己見。
本院認(rèn)為，本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛，李XX請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，某保險(xiǎn)公司以投保人在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠付，故本案二審審理的核心問題為某保險(xiǎn)公司是否有權(quán)以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠付。對(duì)此，本院認(rèn)為，《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。本案中，某保險(xiǎn)公司在兩審期間均主張，李XX在投保時(shí)患有甲狀腺疾病而未如實(shí)告知，但某保險(xiǎn)公司詢問的內(nèi)容僅為“未發(fā)現(xiàn)健康檢查異?！边@一概括性條款，并未提供證據(jù)證明其對(duì)健康檢查異常的具體內(nèi)容、具體情形進(jìn)行過詢問并要求投保人告知，亦未能提供證據(jù)證明投保人未如實(shí)告知影響其決定是否承保以及是否提高費(fèi)率。故本院對(duì)某保險(xiǎn)公司以李XX未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的上訴意見，不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，本院應(yīng)予維持。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1615.59元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　王曉燕
審判員　　高彥軍
審判員　　姚　鵬
二〇二〇年一月九日
法官助理蘇盈盈
書記員程倩