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（2020）豫14民終683號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 商丘市中級(jí)人民法院 2020-02-25

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地河南省商丘市梁園區(qū)、20號(hào)商鋪，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91411400795714XXXX。
負(fù)責(zé)人：王X甲，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：范XX，河南春恒律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：韓XX，男，漢族，住貴州省赤水市。
委托訴訟代理人：王X乙，河南宇博律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人韓XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服河南省民權(quán)縣人民法院（2019）豫1421民初5190號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月21日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人范XX，被上訴人韓XX的委托訴訟代理人王X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷(xiāo)原判，依法改判或?qū)⒈景赴l(fā)回重審；2.案件受理費(fèi)由劉賢奎負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：1.案涉保險(xiǎn)合同投保人為河南省利民建筑工程有限公司，已在投保單上蓋章已表明其知悉該條款以及免責(zé)事由，一審認(rèn)定上訴人未盡到告知義務(wù)有違常理；2.根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，建筑工程團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行傷殘?jiān)u定，一審委托鑒定機(jī)構(gòu)未依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘?jiān)u定，有違保險(xiǎn)合同約定，上訴人對(duì)被保險(xiǎn)人傷殘等級(jí)申請(qǐng)重新鑒定；3.根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，上訴人承保的被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用范圍在意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的醫(yī)療費(fèi)用，一審鑒定意見(jiàn)書(shū)中的后續(xù)治療費(fèi)用遠(yuǎn)超180日，超出保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用范圍，對(duì)此不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
韓XX辯稱，一審鑒定結(jié)論所依據(jù)的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及一審確定的賠付金額符合法律規(guī)定。請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
韓XX一審訴訟請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、精神撫慰金、后期治療費(fèi)、交通費(fèi)等共計(jì)100000元；2.案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：河南省利民建筑工程有限公司承建民權(quán)縣博愛(ài)路西側(cè)與和平路南側(cè)三和恒都工地，韓XX系河南省利民建筑工程有限公司的建筑工人，該公司作為投保人為其公司的建筑工人在某保險(xiǎn)公司投保建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單載明的主要內(nèi)容為，工程名稱三和恒都4#、5#、6#樓，保險(xiǎn)期限自2018年7月18日0時(shí)起至2020年7月1日24時(shí)止，保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害事故，每人保額800000元；建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害殘疾，給付比例100%，每人保額800000元；附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害醫(yī)療，給付比例80%，免賠額100元，傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人保額60000元，河南省利民建筑工程有限交納保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司為其出具了保險(xiǎn)單。2018年12月9日，韓XX在三和恒都工地施工時(shí)從高處墜落，造成韓XX受傷。韓XX受傷后經(jīng)住院治療終結(jié)后，申請(qǐng)?jiān)撛簩?duì)其傷勢(shì)進(jìn)行傷殘鑒定，經(jīng)該院對(duì)外委托由商丘京九法醫(yī)臨床司法鑒定所作出的商京九司鑒所〔2019〕臨鑒字第268號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：被鑒定人韓XX腰1椎體壓縮性骨折內(nèi)固定術(shù)后為十級(jí)傷殘；骨盆骨折術(shù)后（骨盆骨折畸形愈合）為十級(jí)傷殘，二次手術(shù)費(fèi)約為16000元。該案保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。某保險(xiǎn)公司已賠付韓XX醫(yī)療費(fèi)46511.2元，韓XX自認(rèn)某保險(xiǎn)公司已對(duì)醫(yī)療費(fèi)賠付完畢。另查明，2018年度河南省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為31874.19元/年。一審法院認(rèn)為，河南省利民建筑工程有限公司作為投保人在民權(quán)縣××和××＃、××＃、××＃樓施工過(guò)程中，為該公司的建筑工人投保建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版），附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版），并交納保費(fèi)，與某保險(xiǎn)公司形成合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。雙方應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定享有合同權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。在保險(xiǎn)期間，韓XX意外受傷，屬于保險(xiǎn)合同的賠償范圍，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)在其承保的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的承保范圍內(nèi)賠付韓XX的意外傷害殘疾金為31874.19元/年×20年×11%=70123.22元，在其承保的《附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）》保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付韓XX二次手術(shù)費(fèi)16000元×80%=12800元。韓XX主張護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神撫慰金、交通費(fèi)，保險(xiǎn)合同并未對(duì)上述費(fèi)用有約定，故韓XX的上述主張證據(jù)不足。判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)在其承保的保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害殘疾的建筑工程團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)A款條款（2014版）范圍內(nèi)賠付韓XX意外傷害殘疾金70123.22元；二、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)在其承保的附加建筑工程團(tuán)體人身意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）范圍內(nèi)賠付韓XX二次手術(shù)費(fèi)12800元；三、駁回韓XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2300元，減半收取1150元，由韓XX負(fù)擔(dān)195元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)955元。
本院二審期間，當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
二審查明的事實(shí)與一審認(rèn)定的事實(shí)相一致。
本院認(rèn)為，韓XX系河南省利民建筑工程有限公司的員工，在該公司承保的工地上發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)按照保險(xiǎn)條款的約定依照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定傷殘等級(jí)，河南省利民建筑工程有限公司雖在案涉投保單上“投保人簽章”處加蓋有其公司印章，但沒(méi)有經(jīng)辦人或公司法定代表人、負(fù)責(zé)人簽名，不能證明某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)條款履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，投保人不知悉賠付標(biāo)準(zhǔn)，故該條款對(duì)投保人不發(fā)生效力。傷殘鑒定意見(jiàn)系由一審法院依法委托具有評(píng)估資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)估，評(píng)估程序合法，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重新鑒定不符合法律規(guī)定。關(guān)于后續(xù)治療費(fèi)用應(yīng)否予以賠付的問(wèn)題，后續(xù)治療費(fèi)系韓XX因案涉保險(xiǎn)事故接受治療必然支出的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；原審認(rèn)定事實(shí)清楚，判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1873元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　許玉霞
審判員　　許秀敏
審判員　　周永輝
二〇二〇年二月二十五日
法官助理張會(huì)星
書(shū)記員鹿國(guó)旗