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（2019）滬74民終1022號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-03-02

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司，營業(yè)場(chǎng)所上海市虹口區(qū)。
負(fù)責(zé)人：劉X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：姚XX，上海和聯(lián)律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：韓XX，男，漢族，住江蘇省興化市。
委托訴訟代理人：肖X，上海市浦南律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人韓XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服上海市金山區(qū)人民法院(2018)滬0116民初14341號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭于2020年1月7日公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人姚XX、被上訴人韓XX委托訴訟代理人肖X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷上海市金山區(qū)人民法院(2018)滬0116民初14341號(hào)民事判決；2.依法改判上訴人某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任；3.本案一審、二審訴訟費(fèi)及鑒定費(fèi)由被上訴人韓XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.上訴人某保險(xiǎn)公司可根據(jù)保險(xiǎn)條款第十八條“被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種時(shí)，投保人或者被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在變更之日起十日內(nèi)以書面形式通知保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或者工種危險(xiǎn)性增加且未依前款約定通知保險(xiǎn)人，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人按其原交保險(xiǎn)費(fèi)與變更后的職業(yè)或工種所對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種經(jīng)保險(xiǎn)人審核不可繼續(xù)承保的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”的約定拒賠，上海祥發(fā)危險(xiǎn)品船務(wù)儲(chǔ)運(yùn)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“祥發(fā)公司”)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向保險(xiǎn)公司申報(bào)的被保險(xiǎn)人韓XX的工種為搬運(yùn)工人，但發(fā)生事故時(shí)，韓XX的工種是船舶水手，他在船底清理垃圾。搬運(yùn)工與船舶水手是不同的工種，危險(xiǎn)性不同。祥發(fā)公司及韓XX均未向保險(xiǎn)公司告知員工工種的變更，故保險(xiǎn)公司不應(yīng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。2.商業(yè)保險(xiǎn)是以補(bǔ)償為原則，住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等不應(yīng)存在重復(fù)理賠的情況。被保險(xiǎn)人韓XX可能已經(jīng)獲得了工傷賠付，需要進(jìn)一步查明。
被上訴人韓XX辯稱，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。理由：1.祥發(fā)公司在上訴人某保險(xiǎn)公司處投保多年，從一開始投保時(shí)，全部員工就僅分為兩種，一是管理人員，一是工人。被上訴人韓XX屬于工人，祥發(fā)公司并未將工人再行區(qū)分為搬運(yùn)工人或船舶水手。2.被上訴人韓XX的工作內(nèi)容和工種從未變更。3.被上訴人韓XX從未就住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等獲得其他賠付。據(jù)此，被上訴人韓XX請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
被上訴人韓XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司支付意外傷殘保險(xiǎn)賠償金人民幣400,000元(以下幣種均為人民幣)、意外醫(yī)療費(fèi)36,556元、意外住院補(bǔ)貼18,000元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：韓XX于2011年7月起在祥發(fā)公司處任職，雙方逐年所簽勞動(dòng)合同對(duì)于工作內(nèi)容和地點(diǎn)約定為：乙方(韓XX)同意根據(jù)甲方(祥發(fā)公司)業(yè)務(wù)需要和自身資質(zhì)等級(jí)服務(wù)于甲方船舶相應(yīng)崗位的工作。祥發(fā)公司作為投保人為包括韓XX在內(nèi)的158名員工逐年向某保險(xiǎn)公司投保，某保險(xiǎn)公司向該公司出具了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單，其中2017年3月16日的保險(xiǎn)單載明：保險(xiǎn)期間為2017年3月19日0時(shí)至2018年3月18日24時(shí)止；保險(xiǎn)責(zé)任包括每位保險(xiǎn)人意外身故殘疾保險(xiǎn)金額40萬元和80萬元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為4萬元、意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金額100元/人/天累計(jì)180天為限；被保險(xiǎn)人自遭受該意外之日起180天內(nèi)以該意外為直接、完全原因?qū)е隆度松肀ｋU(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(JR/T0083-2013，保監(jiān)發(fā)【2014】6號(hào))所列傷殘的，保險(xiǎn)人按該處殘疾的傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的給付比例和該被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額的乘積給付意外傷殘保險(xiǎn)金，傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。保險(xiǎn)單所附被保險(xiǎn)人清單記載韓XX職業(yè)為搬運(yùn)工人、保障計(jì)劃對(duì)應(yīng)意外傷殘保險(xiǎn)金額為40萬元。保險(xiǎn)單所附大地團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第十八條載明：被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種時(shí)，投保人或者被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在變更之日起十日內(nèi)以書面形式通知保險(xiǎn)人。被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或者工種危險(xiǎn)性增加且未依前款約定通知保險(xiǎn)人，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人按其原交保險(xiǎn)費(fèi)與變更后的職業(yè)或工種所對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)或工種經(jīng)保險(xiǎn)人審核不可繼續(xù)承保的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
2017年6月1日6時(shí)40分許，祥發(fā)公司船舶?？吭诖a頭，韓XX在從事清艙工作過程中吸入有毒氣體，當(dāng)日被醫(yī)院診斷為急性化工氣體中毒，于2017年6月1日至2018年1月13日、2018年3月1日至2018年5月10日住院治療，自費(fèi)支付醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用36,556元。原審中，上海楓林司法鑒定有限公司對(duì)韓XX的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，認(rèn)定韓XX構(gòu)成XXX傷殘。
原審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于韓XX的職業(yè)和工種是否發(fā)生了變更。根據(jù)韓XX提交的證據(jù)，韓XX自2011年起與祥發(fā)公司簽訂的勞動(dòng)合同對(duì)工作內(nèi)容的約定、某保險(xiǎn)公司2015年3月19日起承保祥發(fā)公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)所附被保險(xiǎn)人清單所記載韓XX職業(yè)均無變化，并無證據(jù)顯示韓XX職業(yè)和工種在某保險(xiǎn)公司承保期間發(fā)生了變更。原審注意到被保險(xiǎn)人清單記載韓XX職業(yè)為搬運(yùn)工人，而韓XX與祥發(fā)公司簽訂的勞動(dòng)合同并未明確約定韓XX系搬運(yùn)工人，祥發(fā)公司在本案審理過程中出具情況說明陳述了韓XX具體工作內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司未曾舉證證明該些工作內(nèi)容及韓XX發(fā)生訟爭(zhēng)事故時(shí)所從事的工作內(nèi)容致使發(fā)生保險(xiǎn)事故的危險(xiǎn)性增加，故對(duì)于某保險(xiǎn)公司所述韓XX工種變更未經(jīng)審核、某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的辯稱意見，不予采納。韓XX所在單位祥發(fā)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，依法成立、合法有效，韓XX作為被保險(xiǎn)人理應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。現(xiàn)韓XX因工作中發(fā)生意外致殘，其傷殘等級(jí)經(jīng)鑒定構(gòu)成XXX傷殘，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定支付意外傷殘保險(xiǎn)金、醫(yī)療費(fèi)用、住院補(bǔ)貼。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第六十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效之日起十日內(nèi)支付韓XX意外傷殘保險(xiǎn)金400,000元、醫(yī)療費(fèi)用36,556元、住院補(bǔ)貼18,000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取4,059元、鑒定費(fèi)10,000元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，雙方?jīng)]有提交新的證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院另查明，祥發(fā)公司在投保時(shí)向某保險(xiǎn)公司提交了投保單、被保險(xiǎn)人清單，清單載明了系爭(zhēng)團(tuán)體保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的名單，其中被保險(xiǎn)人分為兩類，一是管理人員，一是工人，被上訴人韓XX為工人。某保險(xiǎn)公司向該公司出具了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單，其中被保險(xiǎn)人名單中載明兩類人員分別是“企事業(yè)單位部分經(jīng)理(不親自作業(yè))”和“搬運(yùn)工人”。上訴人某保險(xiǎn)公司無法解釋投保單和保險(xiǎn)單中工種從“工人”到“搬運(yùn)工人”的變化。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為上訴人某保險(xiǎn)公司是否可根據(jù)關(guān)于被保險(xiǎn)人職業(yè)變更或工種危險(xiǎn)增加的保險(xiǎn)條款主張拒賠。上訴人某保險(xiǎn)公司認(rèn)為被上訴人韓XX原來的工種是搬運(yùn)工人，而事發(fā)時(shí)其從事的是船舶水手的工作，兩者危險(xiǎn)程度明顯增加，投保人或被保險(xiǎn)人未將危險(xiǎn)程度明顯增加的情形告知保險(xiǎn)公司，其有權(quán)拒賠。對(duì)此，本院認(rèn)為，首先，根據(jù)本案查明的事實(shí)，被上訴人韓XX在事故發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行船底的垃圾清理工作，這項(xiàng)工作是否等同于船舶水手，尚需證明。況且祥發(fā)公司在投保時(shí)向保險(xiǎn)公司申報(bào)的韓XX的工種為工人，并未具體區(qū)分搬運(yùn)工人和船舶水手，事發(fā)時(shí)韓XX的工作內(nèi)容和范圍并未超出保險(xiǎn)合同訂立時(shí)的約定，保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人工種變更依據(jù)不足。其次，即便本案被保險(xiǎn)人韓XX的工種確實(shí)變更，危險(xiǎn)程度確實(shí)增加，上訴人某保險(xiǎn)公司也無法就此條款直接拒賠，因?yàn)楦鶕?jù)保險(xiǎn)條款第十八條的約定，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)按被保險(xiǎn)人原交保險(xiǎn)費(fèi)與變更后的職業(yè)或工種所對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)的比例給付保險(xiǎn)金。上訴人某保險(xiǎn)公司經(jīng)本院釋明，無法提供被保險(xiǎn)人為船舶水手和搬運(yùn)工人在核保標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)收取上的具體差異及依據(jù)，故對(duì)其免責(zé)主張本院不予采信。至于上訴人某保險(xiǎn)公司提出被保險(xiǎn)人獲得重復(fù)補(bǔ)償?shù)膯栴}，本院認(rèn)為，人身保險(xiǎn)合同中部分賠付費(fèi)用能否適用補(bǔ)償原則并非一概而論，上訴人某保險(xiǎn)公司亦未能提供任何證據(jù)證明被保險(xiǎn)人韓XX曾獲其他賠付，本院對(duì)其觀點(diǎn)亦不予采信。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)人民幣8,118元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　朱穎琦
審判員　　盛宏觀
審判員　　張　聰
二〇二〇年三月二日
書記員　　印　銘