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（2019）云3102民初1272號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 瑞麗市人民法院 2019-09-24

原告：何XX，男，漢族，身份證住址云南省保山市龍陵縣，現(xiàn)住瑞麗市。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地云南省德宏傣族景頗族自治州瑞麗市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91533102432871XXXX。
法定代表人：孫XX，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：濮XX，男，漢族，身份證住址云南省德宏州潞西市，系中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司德宏州分公司職員。代理權(quán)限為特別授權(quán)代理。
原告何XX與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）人身保險(xiǎn)糾紛一案，本院于2019年7月31日立案后，依法適用普通程序進(jìn)行審理。2019年9月4日，本案公開開庭進(jìn)行了審理。原告何XX，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人濮XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告何XX向本院提出訴訟請求：1．判令被告向原告支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金5002.22元；2．判令被告向原告支付意外傷害保險(xiǎn)金94997.78元；3．判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：2017年10月19日，原告向被告購買一份機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號PEXXX1753310205Z00740，保障項(xiàng)目為意外身故，殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。每人保險(xiǎn)金額為10萬元，每次事故門診限額300元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限。保險(xiǎn)期間自2017年11月3日零時(shí)至2018年11月2日二十四時(shí)止。2018年4月18日，原告在瑞麗市定億汽車修理店修車，期間爬到車廂上取欄桿不慎從車上摔下造成左腕部受傷的意外事故。事故發(fā)生當(dāng)日，原告到瑞麗市人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。由于病情嚴(yán)重，原告于次日轉(zhuǎn)院至芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院住院治療，診斷為：1．左橈骨遠(yuǎn)端通關(guān)節(jié)粉碎性骨折；2．顏面部皮膚挫裂傷術(shù)后。原告因此住院22天，醫(yī)囑要求需二次入院取內(nèi)固定。經(jīng)德宏求實(shí)司法鑒定所鑒定，原告的傷情為八級傷殘，原告為此向被告申請索賠，被告答復(fù)需做完取內(nèi)固定術(shù)后一次性理賠。原告于2019年7月1日到芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院住院8天取出內(nèi)固定。本次意外事故給原告造成經(jīng)濟(jì)損失111047.22元。原告此次意外產(chǎn)生：1．醫(yī)療費(fèi)26147.43元，其中自付金額6227.78元，應(yīng)付80%的部分和300元門診限額合計(jì)5002.22元。2．誤工費(fèi)31336元；3．護(hù)理費(fèi)4800元；4．住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3200元；5．交通費(fèi)501元；6．營養(yǎng)費(fèi)1600元；7．鑒定費(fèi)1800元；8．殘疾賠償金64608元。原告多次就該保險(xiǎn)事故向被告提出賠償要求，被告至今未給出明確答復(fù)。鑒于保險(xiǎn)單限額為10萬元，原告以此為限提出訴求，請求法院依法判決。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款的規(guī)定，原告所造成的傷害并不屬于其對應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任，不予承擔(dān)賠償責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對原告提交的原告身份證、被告企業(yè)信用信息公示報(bào)告復(fù)印件各1份，因當(dāng)事人均無異議，本院予以確認(rèn)。對當(dāng)事人有異議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：
1．原告提交的機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)單復(fù)印件1份，欲證實(shí)原告向被告購買機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，保障內(nèi)容包括殘疾給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)限額10萬元。
經(jīng)質(zhì)證，被告對真實(shí)性無異議，對關(guān)聯(lián)性有異議，認(rèn)為該保單中已經(jīng)明確約定雙方同意本保險(xiǎn)合同僅承保被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐機(jī)動(dòng)車，在車輛行駛過程中或維護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時(shí)停放過程中遭受的意外傷害（身故、殘疾、意外醫(yī)療費(fèi)用）責(zé)任。對應(yīng)原告受傷經(jīng)過并不屬于特別約定當(dāng)中的行為。
結(jié)合被告的質(zhì)證意見，本院認(rèn)為該證據(jù)可以證實(shí)原告與被告之間存在機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系，該保險(xiǎn)存在特別約定：1.本保險(xiǎn)合同……雙方同意本保險(xiǎn)合同僅承保被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐機(jī)動(dòng)車，在車輛行駛過程中或維護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時(shí)停放過程中遭受的意外傷害（身故、殘疾、意外醫(yī)療費(fèi)用）責(zé)任。故本院對其真實(shí)性予以采信。
2．原告提交的司法鑒定意見書及發(fā)票原件各1份，欲證實(shí)原告因意外傷害導(dǎo)致左腕關(guān)節(jié)傷殘程度八級，原告為此支付鑒定費(fèi)用1800元。
經(jīng)質(zhì)證，被告對該鑒定意見及發(fā)票均有異議，認(rèn)為評定八級傷殘的依據(jù)為關(guān)節(jié)完全喪失功能，根據(jù)芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院2018年7月8日的出院診斷書記載，該關(guān)節(jié)部位術(shù)后已愈合，并按醫(yī)囑指導(dǎo)加強(qiáng)行動(dòng)功能鍛煉，與司法鑒定意見書相悖。
結(jié)合被告的質(zhì)證意見，本院認(rèn)為該證據(jù)可以證實(shí)原告曾向司法鑒定中心提出鑒定并產(chǎn)生相應(yīng)鑒定費(fèi)用的事實(shí)，至于該證據(jù)與本案的關(guān)聯(lián)性以及被告的抗辯，應(yīng)當(dāng)結(jié)合法庭調(diào)查綜合評判。
3．原告提交的瑞麗市人民醫(yī)院病情證明書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)票據(jù)、如記錄、出院記錄、費(fèi)用匯總單、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷單原件各1份，欲證實(shí)原告在瑞麗市人民醫(yī)院住院2天，自付就診醫(yī)療費(fèi)752.17元，門診費(fèi)403.81元。芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院出具的病情證明書、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)票據(jù)、出院小結(jié)、住院病例首頁、續(xù)頁、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷單，住院病人匯總清單原件各1份，欲證實(shí)原告在芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院住院治療22天，產(chǎn)生自付醫(yī)療費(fèi)4638.94元，門診費(fèi)4967.4元。芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院出具的病情證明書、住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，出院小結(jié)、病人費(fèi)用匯總清單、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷單、住院病歷首頁、續(xù)頁原件各1份，欲證實(shí)原告在芒市創(chuàng)傷骨科醫(yī)院第二次住院8天，自付住院醫(yī)療費(fèi)836.67元，門診費(fèi)841.8元。
經(jīng)質(zhì)證，被告對該組證據(jù)有異議，認(rèn)為上述費(fèi)用均不在保險(xiǎn)理賠范圍。
結(jié)合被告的質(zhì)證意見，本院確認(rèn)該組證據(jù)的真實(shí)性，但關(guān)聯(lián)性應(yīng)當(dāng)結(jié)合案涉保險(xiǎn)合同對意外傷害的約定范圍進(jìn)行確定，故留待后文詳述。
4．原告提交的交通油料費(fèi)原件1份，過路費(fèi)票據(jù)原件2份，欲證實(shí)原告到芒市就醫(yī)支出燃油390元，過路費(fèi)111元。
經(jīng)質(zhì)證，被告某保險(xiǎn)公司對該證據(jù)有異議，認(rèn)為與本案無關(guān)，且真實(shí)性無從查證。
結(jié)合被告的質(zhì)證意見，本院認(rèn)為上述費(fèi)用的關(guān)聯(lián)性應(yīng)當(dāng)結(jié)合案涉保險(xiǎn)合同對意外傷害的約定范圍進(jìn)行確定，故留待后文詳述。
5．被告提交的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件1份，欲證實(shí)原告?zhèn)麣堎r償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤，與人身保險(xiǎn)傷殘程度相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，其中傷殘程度一級對應(yīng)保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度十級的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級相差10%。
經(jīng)質(zhì)證，原告對該證據(jù)有異議，認(rèn)為其購買的是意外傷害險(xiǎn)，只要是約定的被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害都應(yīng)當(dāng)賠償。
結(jié)合原告的質(zhì)證意見，本院認(rèn)為被告未提交證據(jù)證實(shí)在成立保險(xiǎn)合同時(shí)其已明確告知上述傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，故該證據(jù)無法直接證實(shí)對原告具有約束力，本院對其關(guān)聯(lián)性不予采信。
6．被告提交的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款復(fù)印件1份，欲證實(shí)根據(jù)該保險(xiǎn)條款，原告所要求賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)均不在理賠范圍。
經(jīng)質(zhì)證，原告對該證據(jù)有異議，認(rèn)為其遭受的意外傷害符合保險(xiǎn)理賠條件，且其僅要求在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償。
結(jié)合原告的質(zhì)證意見，本院認(rèn)為被告未能提交證據(jù)證實(shí)其與原告成立保險(xiǎn)合同時(shí)已將該條款約定明確告知原告，已對條款中的免責(zé)事項(xiàng)明確向原告進(jìn)行說明的事實(shí)，故該證據(jù)無法證實(shí)其對原告具有約束力，故本院對該證據(jù)關(guān)聯(lián)性不予采信。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：
2017年10月19日，原告何XX向被告某保險(xiǎn)公司投保機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為原告本人，保障內(nèi)容為，1．按照《機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目，意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥100000.00元，每次事故門、急診限額：￥300.00元，每次事故免賠額￥100.00元，給付比例80.00%；保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過保險(xiǎn)金額的20.00%，保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限。2．按照《附加調(diào)整承保期間保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：調(diào)整承保期間。該保單另載明特別約定：1．本保險(xiǎn)合同附加《附加調(diào)整承包期間保險(xiǎn)條款（2009版）》，雙方同意本保險(xiǎn)合同僅承保被保險(xiǎn)人駕駛或乘坐機(jī)動(dòng)車，在車輛行駛過程中或維護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行（包括加油、加水、故障修理、換胎）的臨時(shí)停放過程中遭受的意外傷害（身故、殘疾、意外醫(yī)療費(fèi)用）責(zé)任。2．本保障計(jì)劃每一被保險(xiǎn)人限購1份，超過部分無效。保險(xiǎn)期間自2017年11月3日零時(shí)至2018年11月2日二十四時(shí)止。
2018年4月18日，原告為使自己駕駛的貨車符合每年的二級維護(hù)，將貨車停放在瑞麗市定億汽車修理店進(jìn)行維修。期間，原告爬上車廂欲取欄桿時(shí)不慎跌落，造成受傷。經(jīng)多次治療，原告產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)損失。經(jīng)與被告協(xié)商理賠無果故訴至本院請求解決。
根據(jù)當(dāng)事人的訴訟請求和舉證情況，在征求當(dāng)事人意見的基礎(chǔ)上，將本案爭議焦點(diǎn)歸納為：被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)保險(xiǎn)理賠責(zé)任，責(zé)任范圍及金額如何確定
本院認(rèn)為，依法成立的合同，對當(dāng)事人具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)。本案中，原告提交的保險(xiǎn)單已經(jīng)載明保險(xiǎn)期間、保障內(nèi)容，因此，依法應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)單約定履行合同義務(wù)。原告受傷系為使自己駕駛的貨車符合檢驗(yàn)條件將貨車交由修理廠進(jìn)行維修，與保險(xiǎn)單載明的特別約定中“在車輛行駛過程中”或“維護(hù)車輛繼續(xù)行駛”的“加油、加水、故障修理、換胎”非同一時(shí)空范圍內(nèi)的約定。故本院認(rèn)為原告此次人身傷害與保險(xiǎn)單中特別約定的保險(xiǎn)情形不一致，不符合該人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍與理賠條件。綜上，原告要求被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠責(zé)任的前提不能成立，本院不予支持。
依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十五條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告何XX的訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)821元，由原告何XX負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于德宏傣族景頗族自治州中級人民法院。
審　判　長　　楊麗君
人民陪審員　　李　英
人民陪審員　　高紅旗
二〇一九年九月二十四日
法官助理康寧娜
書記員余兵