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（2019）川1102民初5028號 責任保險合同糾紛 一審 民事 樂山市市中區(qū)人民法院 2020-01-03

原告：樂山市嘉力汽車運輸有限責任公司。住所地，四川省樂山市市中區(qū)棉竹鎮(zhèn)通棉路2388號。統(tǒng)一社會信用代碼：91511100066783XXXX。
法定代表人：梁XX，董事長。
委托訴訟代理人（特別授權）：胡治林，男，漢族，該公司職工，住四川省樂山市市中區(qū)。
被告：某保險公司。住所地，四川省樂山市市中區(qū)鶴翔路428號4幢5樓7-13號。統(tǒng)一社會信用代碼：91511100588390XXXX。
負責人：周X，總經理。
委托訴訟代理人（特別授權）：秦順章，四川正心律師事務所律師。
原告樂山市嘉力汽車運輸有限責任公司訴被告某保險公司責任保險合同糾紛一案，本院于2019年9月5日立案受理后，依法適用簡易程序，分別于2019年10月8日、2019年10月11日公開開庭進行了審理。原告樂山市嘉力汽車運輸有限責任公司的委托訴訟代理人胡治林、被告某保險公司的委托訴訟代理人秦順章均到庭參加訴訟。審理中雙方當事人申請庭外和解一個月。本案現(xiàn)已審理終結。
原告樂山市嘉力汽車運輸有限責任公司向本院提出訴訟請求：判令被告在保險責任限額內賠付原告60萬元。事實與理由：2017年7月14日原告在被告處投保雇主責任保險，保險期限從2017年7月15日起至2018年7月14日止。其中保單載明：“雇主責任保險每人賠償限額62萬元，保單承保的是車牌川ＬXXXXX的貨車駕駛員”。2017年10月13日，川ＬXXXXX號貨車駕駛員韓強受車主安排開車至沙灣運載河沙途中，先是王啟全駕駛的川ＱXXXXX號重型半掛牽引車與張義洪駕駛的川ＺXXXXX號重型半掛牽引車相撞，后韓強駕駛的川ＬXXXXX號重型半掛牽引車追尾川ＺXXXXX號車，造成張義洪、韓強當場死亡、王啟全經搶救無效死亡的交通事故。后交警部門作出事故認定：王啟全承擔此事故主要責任；張義洪、韓強承擔此事故次要責任。2018年9月13日樂山市人力資源和社會保障局認定韓強受到的事故傷害屬于工傷，2019年1月30日四川省人力資源和社會保障廳維持該工傷決定。2019年4月10日韓強家屬申請仲裁，2019年5月27日樂山市市中區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出《仲裁裁決書》。2019年7月18日原告在告知被告的情況下，原告與韓強家屬達成調解協(xié)議，由原告賠償韓強家屬損失60萬元，該筆款項已經支付。從交通事故發(fā)生開始，原告于2017年10月13日向被告報案。2019年7月25日原告向被告提交資料申請理賠，2019年7月31日被告通知原告拒絕按照原告申請進行足額賠付。為維護原告的合法權益，特訴至法院主張前述請求。
被告某保險公司辯稱：1、本案不屬于保險糾紛。案涉川ＬXXXXX號車的實際車主為卓本源，原告與卓本源系掛靠關系，駕駛員韓強系卓本源的雇員，不是原告雇員，根據(jù)保險條款第三條約定本案雇主責任險承保標的為被保險人的雇員；保險人承擔賠償責任的依據(jù)之一是人民法院的判決，不包含法院的調解書，而原告依據(jù)人民法院的調解書向被告申請理賠，不符合保險條款第二十六條約定；保險條款第二十一條約定，事故發(fā)生后未經保險人書面同意，被保險人對受害人及其代理人做出的承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對被保險人自行承諾或者支付的賠償金額，保險人有權重新核定；同時原告未按條款第二十二條約定及時向被告履行送達材料或書面通知的義務。2、原告向韓強親屬支付賠償金根據(jù)《最高人民法院審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》規(guī)定，原告基于掛靠單位承擔的工傷保險賠償責任，屬于“墊付”行為，其享有追償權，不是最終的責任承擔者，非法定賠償責任，不能作為被告承擔責任的事實和法律依據(jù)。3、被告充分履行了格式條款的告知和說明義務，雙方均應按照合同約定享受權利和承擔義務，但是被告不承擔賠償責任并非基于免責條款拒賠而是認為本案不屬于保險責任。4、原告怠于行使法定的法律手段維護權利，因此造成的不當后果應由原告自行承擔。5、假設法院判決被告應當承擔賠償責任，根據(jù)保險條款第三十條約定，被告只應承擔差額賠償部分，即工傷賠償金額90818.4元（887759.8元－796941.4元）。綜上，請法院依法駁回原告的訴訟請求。
本院經審理認定事實如下：2017年7月14日被告向原告出具《雇主責任險投保單》（以下簡稱投保單），主要載明：投保人樂山市嘉力汽車有限責任公司，被保險人樂山市嘉力汽車有限責任公司，雇員工種為駕駛員，雇員人數(shù)1人，每人賠償限額620000元；保險期間自2017年7月15日零時起至2018年7月14日二十四時止；特別約定：本保單每人死亡、傷殘賠償限額60萬，醫(yī)療費用賠償限額2萬；每次事故每人醫(yī)療費用扣除100元后按應賠付金額的90%計算；本保單承保的是車牌川ＬXXXXX的貨車駕駛員；本保單為不記名的投保，投保人數(shù)為1人；本保單適用《雇主責任保險條款》；如發(fā)生保險事故，被保險人（投保人）必須在48小時內通知保險人，否則因未及時報案而致使損失無法準確核定的，保險人不承擔賠償責任。保單尾部有保險人（保險公司）提示及投保人聲明。原告在投保人簽章處加蓋公司印章。被告同日出具《雇主責任險保險單》（以下簡稱保險單），其中的特別約定與投保單的特別約定內容一致。
《錦泰財產保險股份有限公司雇主責任保險條款》（以下簡稱保險條款）第三條約定：在保險期間內，被保險人的雇員在中華人民共和國境內因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：…㈩法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。第二十一條約定：發(fā)生保險事故后，未經保險人書面同意，被保險人對受害人及其代理人作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款及賠償，保險人不受其約束。對于被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定，不屬于本保險責任范圍或超出應賠償限額的，保險人不承擔賠償責任。第二十二條約定：被保險人獲悉可能發(fā)生訴訟、仲裁時，應立即以書面形式通知保險人，接到法院傳票或其他法律文書后，應將其副本或復印件及時送交保險人。保險人有權以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜，被保險人應提供有關文件，并給予必要的協(xié)助。對因未及時要提供上述通知或必要協(xié)助導致擴大的損失，保險人不承擔賠償責任。第二十六條約定：發(fā)生保險事故后，保險人的賠償金額以按照下列方式之一確定的被保險人的經濟賠償責任為依據(jù)：㈠被保險人與向其提出賠償要求的所雇人員或其他索賠權利人協(xié)商并經保險人確認；㈡勞動仲裁機構裁決；㈢人民法院判決；㈣保險人認可的其他方式。第二十七條約定：在確定被保險人對其雇員的經濟賠償責任后，對于應由被保險人承擔的各項費用、津貼、補助金、撫恤金和其他賠償金，保險人按以下約定賠償：㈠死亡賠償金，最高賠償額度按保單約定辦理。第二十八條約定：在保險期間，保險人對死亡賠償金、傷殘賠償金、誤工費用、醫(yī)療費用以及法律費用的累計賠償金額不超過保險單中載明的累計賠償限額。第三十條約定：保險事故發(fā)生時，如存在其他相同保障的保險（包括工傷保險），無論該保險賠償與否，保險人對本條款項下的各項賠償，僅承擔差額責任，其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。…。第三十七條約定：除另有約定外，本合同中的下列詞語具有如下含義：被保險人的雇員是指與被保險人存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的人員以及根據(jù)國家規(guī)定經審批的未滿十六周歲的特殊人員。附錄2：傷亡賠償比例表中針對死亡約定每人傷亡責任限額百分比為100%。
2017年10月13日王啟全駕駛川ＱXXXXX重型半掛牽引車（川ＱXXXXX重型平板自卸半掛車）沿蘇沙路從沙灣方向往樂山方向行駛。2時42分許，行駛至蘇沙路13ＫＭ＋700Ｍ處時越過道路中心線，與相對方向由張義洪駕駛的川ＺXXXXX號重型半掛牽引車（川ＺXXXXX重型自卸半掛車）及韓強駕駛的川ＬXXXXX重型半掛牽引車（川ＬXXXXX重型自卸半掛車）相撞，韓強駕駛的牽引車又與張義洪駕駛的牽引車追尾相撞，造成張義洪、韓強當場死亡，王啟全經搶救無效死亡的交通事故。2017年11月27日樂山市公安局沙灣區(qū)公安分局交警大隊作出《道路交通事故認定書》，認定：王啟全在此事故中承擔主要責任，張義洪、韓強在此事故中共同承擔次要責任。2018年4月3日四川省樂山市沙灣區(qū)人民法院作出（2018）川1111民初44號民事判決書，韓海泉、姚金華、黃崇仙、韓雯馨、陳鑫（均系韓強家屬）因交通事故共計獲得賠償796941.4元。2018年8月9日黃崇仙申請工傷認定，2018年9月13日樂山市人力資源和社會保障局作出《認定工傷決定書》【樂人社工傷決定（市中區(qū)）［2018］0120號】，認定韓強受到的事故傷害屬于工傷。原告不服該決定向四川省人力資源和社會保障局申請行政復議，2019年1月30日四川省人力資源和社會保障廳作出《行政復議決定書》，維持了樂山市人力資源和社會保障局樂人社工傷決定（市中區(qū)）［2018］0120號《認定工傷決定書》。2019年4月10日韓海泉、姚金華、黃崇仙、韓雯馨、陳鑫就韓強工亡待遇申請仲裁。2019年5月27日樂山市市中區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會作出《仲裁裁決書》，裁決原告支付韓海泉、姚金華、黃崇仙、韓雯馨、陳鑫喪葬補助金及一次性工亡補助金共計599900.8元；支付韓雯馨、陳鑫供養(yǎng)親屬撫恤金287859元。2019年7月11日原告不服該裁決向法院起訴，2019年7月18日樂山市市中區(qū)人民法院作出（2019）川1102民初4110號《民事調解書》，調解協(xié)議內容為：原告一次性支付韓海泉、姚金華、黃崇仙、韓雯馨、陳鑫工傷保險待遇共計60萬元，雙方糾紛就此了結。2019年7月23日黃崇仙出具《收條》收到原告支付的60萬元。
韓強家屬申請工傷認定后，在2018年8月27日起至2019年7月25日期間，原告公司職工通過微信陸續(xù)將認定工傷決定書、行政復議申請書、沙灣區(qū)人民法院民事判決書、仲裁裁決書、本院民事調解書、支付憑證、韓強家屬的身份信息等資料發(fā)給了被告理賠部經理，被告理賠部經理亦進行了回復。由于雙方對賠付金額發(fā)生分歧，原告起訴來院主張前述請求。
另查明，韓強未參加工傷保險。2016年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為33616元。2016年樂山市全部單位就業(yè)人員年平均工資為49839元、月平均工資為4153.3元。
審理中，原告認可韓強系原告公司掛靠車主卓本源聘請的駕駛員。自述本案中向被告主張的60萬元由一次性工亡補助金57.51萬元、喪葬費2.49萬元組成。
上述事實，有原、被告陳述、《雇主責任險投保單》、《雇主責任險保險單（副本）》、《錦泰財產保險股份有限公司雇主責任保險條款》、樂山市公安局沙灣區(qū)公安分局交警大隊出具的《道路交通事故認定書》、樂山市人力資源和社會保障局出具的《認定工傷決定書》、四川省人力資源和社會保障廳出具的《行政復議決定書》、樂山市市中區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會出具的《仲裁裁決書》、本院出具的《民事調解書》等證據(jù)予以證明。
本院認為：原、被告之間訂立的保險合同系雙方當事人之間真實意思表示，不違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。
關于韓強在發(fā)生事故時是否屬于原告投保的雇主責任保險的被保險人的問題。一、保險條款中被保險人的雇員約定為與被保險人存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的人員。該釋義屬于保險條款對非保險術語所作的解釋。其所指的雇員應僅為與用人單位建立勞動關系中的勞動者。但，傳統(tǒng)的雇傭關系是勞務關系的基本類型，廣義的雇傭關系包括人事關系、勞動關系以及勞務關系中的各種雇傭情況。侵權責任法實施后，雇傭關系與勞務關系含義已無差別，雇傭關系僅指勞務關系，并由不同法律調整勞務關系與勞動關系。因此，保險條款對“雇員”所作的解釋與民法意義上的“雇員”內涵不一致，也與通常理解不一致。現(xiàn)原、被告雙方對該條款的理解存在分歧。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第三十條的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。對此本院確定本保險合同所指的雇員為廣義上的雇員。第二，結合本案查明事實以及原告自認，韓強系原告公司掛靠車主卓本源聘請的駕駛員，韓強與卓本源之間形成勞務關系?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第三條第一款第四項規(guī)定：“社會保險行政部門認定下列單位為承擔工傷保險責任單位的，人民法院應予支持：（四）用工單位違反法律、法規(guī)規(guī)定將承包業(yè)務轉包給不具備用工主體資格的組織或者自然人，該組織或者自然人聘用的職工從事承包業(yè)務時因工傷亡的，用工單位為承擔工傷保險責任的單位”，原告違反行政許可，允許卓本源個人貨運車輛掛靠經營，根據(jù)上述規(guī)定，原告對卓本源聘請的駕駛員韓強在運輸過程中發(fā)生交通事故致死的損害后果應當承擔工傷保險責任。同時韓強所受傷害事故已被有關行政部門認定為工傷。上述情形符合保險條款第三條第（十）款關于保險責任的約定。第三，被告亦未舉證證明其就保險條款中對雇員的解釋為僅限定為與其有勞動關系的勞動者另行對原告進行過特別說明，應承擔舉證不能的后果。第四，事發(fā)時韓強系車牌川ＬXXXXX的貨車駕駛員，其身份符合投保單的特別約定。原告亦實際支付了韓強家屬工亡賠償金。綜上，原告對韓強具有保險利益，韓強是本案保險合同的被保險人。
關于人民法院的調解書能否作為確定本案保險人承擔賠償責任的依據(jù)。韓強所受傷害被認定為工傷后，原告與韓強家屬就韓強工亡待遇的支付在本院達成調解協(xié)議，經本院審查原告支付給韓強家屬的工亡待遇60萬元在法定賠償限額內，未超出法律應支持范圍，本院因此依法制作了民事調解書。保險條款第二十六條約定確定保險人經濟賠償責任的依據(jù)有四種，其中第四種為保險人認可的其他方式。該條款為兜底條款。審理中，被告并未對哪些方式屬于其認可的其他方式進行明確。結合交通事故發(fā)生后，原告通過微信陸續(xù)將認定工傷決定書、行政復議申請書、沙灣區(qū)人民法院民事判決書、仲裁裁決書、本院民事調解書、支付憑證等文書和材料發(fā)送給被告工作人員，被告工作人員亦進行了回復等行為，本院認定原告在與韓強家屬達成調解協(xié)議時取得了被告認可，其行為符合保險條款第二十一條約定，因此本院（2019）川1102民初4110號《民事調解書》可以作為被告承擔經濟賠償責任的依據(jù)。
被告支付保險金是否應當扣減交通事故賠償金額的問題。保險條款第三十條約定：保險事故發(fā)生時，如存在其他相同保障的保險（包括工傷保險），無論該保險賠償與否，保險人對本條款項下的各項賠償，僅承擔差額責任，其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。上述約定應理解為只有原告同時投保有與雇主責任險相同性質的保險或者工傷保險時，被告承擔差額責任。經查明，原告并未為韓強繳納工傷保險，被告亦未舉證證明原告還投保有類似保險，且韓強家屬基于交通事故取得的賠償費用與本案系不同法律關系，因此被告抗辯只應當支付原告扣減交通事故獲賠費用后的保險金的意見本院不予支持。
綜上，被告的答辯意見，缺乏合同依據(jù)，本院不予采信。原告的訴訟請求于法有據(jù)，本院予以支持。
另，貨車掛靠運輸行為是違反行政許可、規(guī)避國家有關行業(yè)準入制度的行為，在法律上應給予否定性評價。雖然管理部門明令禁止，但實踐中貨車掛靠運輸仍大量存在，原告投保雇主責任保險的目的在于轉移可能承擔的風險，而被告作為保險人在可能知曉上述情形存在的情況下與原告簽訂雇主責任保險合同，僅把被保險人的雇員限定為與被保險人有勞動關系的人員、其它人員均不予理賠的約定，無法充分保障被保險人的保險權利，也無法達到保險合同訂立的目的。
為此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第三十條、第六十五條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（四）》第十九條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司在本判決生效之日起十日內支付原告樂山市嘉力汽車運輸有限責任公司保險金60萬元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案案件受理費減半收取為4900元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省樂山市中級人民法院。
審判員　劉　惠
二〇二〇年一月三日
書記員　王小瓊