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（2019）甘0723民初1211號 人身保險合同糾紛 一審 民事 臨澤縣人民法院 2019-10-30

原告：趙X，漢族，農(nóng)民，住張掖市，電話135XX****XX。
委托訴訟代理人：郭X，男，甘州區(qū)長安鎮(zhèn)法律服務(wù)所法律工作者。
被告：某保險公司。
地址：甘肅省張掖市臨澤縣。
負責人：陳X，男，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：汪X，男，系該公司員工，電話181XX****XX。
原告趙X與被告人身保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理，因本案爭議較大遂轉(zhuǎn)為普通程序公開開庭進行了審理，兩次庭審原告趙X的委托訴訟代理人郭X、被告某保險公司的委托訴訟代理人汪X均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告趙X向本院提出訴訟請求：1.判令被告某保險公司給付原告趙X意外殘疾保險金36000元（七級傷殘賠付比例40%×6萬元+九級傷殘賠付比例20%×6萬元），意外傷害醫(yī)療保險金10000元，合計46000元；2.案件訴訟費由被告負擔。事實與理由：2018年3月21日，原告向被告某保險公司投保了“合家歡樂”保險一份，該主保險合同中附加了個人意外傷殘保險一份，保險金額為6萬元，附加醫(yī)療保險一份，保險金額為10000元。原告投保后，向被告交納了保險費365元。2018年8月12日12時45分許，原告駕駛×××號比亞迪牌小轎車，由西向東行駛至連霍2651公里+800米處（國道312線2651公里＋800米處）時，與由東向西行駛的駕駛員姜繼云駕駛的×××號重型半掛牽引車相撞肇事，×××號車輛失控后又與由西向東行駛的駕駛員蘇婷婷駕駛的×××號五菱牌小客車相刮肇事，造成原告及×××號車內(nèi)乘坐的劉豫龍、駕駛員蘇婷婷受傷、三車不同程度受損的道路交通事故。原告的傷勢經(jīng)張掖市人民醫(yī)院診斷為：左股骨干粉碎性骨折、左肱骨髁上粉粹性骨折、左脛骨平臺骨折、左膝關(guān)節(jié)腔積液、左膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷、左膝關(guān)節(jié)半月板損傷等癥。案經(jīng)甘州區(qū)公安局交警大隊第622201120180000053號道路交通事故認定書認定：原告負本次事故的主要責任、駕駛員姜繼云負次要責任，駕駛員蘇婷婷、×××號車內(nèi)乘員劉豫龍不負事故責任。原告的傷勢經(jīng)甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所出具的甘仁和司法臨醫(yī)鑒字（2019）第047號法醫(yī)鑒定書鑒定為一處七級、一處九級傷殘?，F(xiàn)原告起訴要求被告給付原告意外殘疾保險金36000元及意外傷害醫(yī)療保險金10000元，合計46000元。
被告某保險公司辯稱：原被告簽訂保險合同的情況屬實，對投保的事實沒有異議，但對傷殘賠付的標準有異議。對于該案的賠付應(yīng)適用中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)協(xié)會聯(lián)合發(fā)發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》第三頁第四條的規(guī)定，人身傷殘等級就重不就低，不允許疊加。綜上，被告對賠付原告意外傷害醫(yī)療保險金10000元沒有異議，對意外殘疾保險金，只認同七級傷殘，按照前述的計算標準計算為24000元，合計賠付34000元。
原告為支持其訴訟請求，向法庭提交合家歡保險卡一份，擬證明原告向被告投保的事實，但認為被告未向原告送達書面的保險合同條款及保險卡，也沒有就合同條款中對于保險金的賠付比例、計算方式及如何給付等保險合同條款內(nèi)容向原告進行解釋說明。另提交道路交通事故認定書、診斷證明、出院證明及甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所出具的醫(yī)學(xué)鑒定書各一份，擬證明原告在交通事故中受傷的程度。經(jīng)質(zhì)證，被告對原告提交的保險卡、道路交通事故認定書、診斷證明、出院證明及甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定所出具的醫(yī)學(xué)鑒定書的真實性、合法性及關(guān)聯(lián)性均無異議，但認為原告投保的產(chǎn)品系電子投保，卡式業(yè)務(wù)沒有向投保人送達保險條款的義務(wù)，保險卡背面對相關(guān)操作流程寫得很清楚，原告作為年輕人，具備上網(wǎng)操作能力。被告某保險公司為支持其答辯意見，向本院提交電子保單打印件一份，擬證明投保人趙X通過電子保單的方式投保，且交納了保險費，并對保險卡進行了激活，表示對保險條款及其免責條款理解并同意遵守的事實；提交中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》一份，擬證明被告的保險責任范圍及賠付標準，原告經(jīng)質(zhì)證后對被告提交的上述證據(jù)均無異議，但認為原告在被告公司投保時及投保后，被告并未向原告送達電子保險單、保險卡及書面的保險合同條款，也沒有就合同條款中對于保險金的賠付比例、計算方式及如何給付等保險合同條款內(nèi)容向原告進行解釋說明，故不應(yīng)適用該標準。法庭審查后對原被告無異議的證據(jù)予以認定，并據(jù)此認定了本案事實。
根據(jù)原被告陳述和經(jīng)法庭確認的證據(jù)，本院認定事實如下：2018年3月21日，原告趙X經(jīng)被告公司員工郭龍（曾在被告公司任業(yè)務(wù)員）介紹在被告處投?！逗霞覛g樂》卡式電子保單一份，該主保險合同中附加個人意外傷殘保險一份，保險金額為6萬元，附加意外醫(yī)療保險一份，保險金額為1萬元。電子保單載明“保單號為59340908190012786949，被保險人系趙X，保險費365元”。原告投保后，向被告交納了保險費365元，保險期間自2018年4月3日零時起至2019年4月2日二十四時止。
2018年8月12日12時45分許，原告駕駛×××號比亞迪牌小轎車，由西向東行駛至連霍2651公里+800米處（國道312線2651公里＋800米處）時，與由東向西行駛的駕駛員姜繼云駕駛的×××號重型半掛牽引車相撞肇事，×××號車輛失控后又與由西向東行駛的駕駛員蘇婷婷駕駛的×××號五菱牌小客車相刮肇事，造成原告及×××號車內(nèi)乘坐的劉豫龍、駕駛員蘇婷婷受傷、三車不同程度受損的道路交通事故。原告的傷勢經(jīng)河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院診斷為：左股骨干開放粉碎性骨折、左肱骨髁上粉粹性骨折、左脛骨平臺骨折、左膝關(guān)節(jié)腔積液、左膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷、左膝關(guān)節(jié)半月板損傷等癥。案經(jīng)甘州區(qū)公安局交通警察大隊第622201120180000053號道路交通事故認定書認定：原告負本次事故的主要責任、駕駛員姜繼云負次要責任，駕駛員蘇婷婷、×××號車內(nèi)乘員劉豫龍不負事故責任。原告的傷勢經(jīng)甘肅仁和司法醫(yī)學(xué)鑒定意見書鑒定為一處七級、一處九級傷殘。
本院認為，原告在被告公司以卡式電子保單投?！逗霞覛g樂》保險一份，雙方之間形成了人身保險合同關(guān)系，系雙方當事人真實意思表示，未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，雙方應(yīng)按合同約定履行合同義務(wù)。本案爭議的焦點是被告?zhèn)麣埖慕o付比例賠付問題，即傷殘標準是否應(yīng)該按照最高評定等級計算。本案中，被告未向法庭提交證據(jù)證明在該卡銷售環(huán)節(jié)及激活流程中已經(jīng)向投保人就比例賠付條款進行了提示及明確說明，亦未提供證據(jù)證明向原告交付保險條款以及盡到說明、告知義務(wù)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二〉》的規(guī)定，該比例賠付條款系免責條款，因被告未對原告就該免責條款盡到提示注意及明確說明義務(wù)，該免責條款對原告不具有約束力。故對被告關(guān)于在同一事故造成兩處傷殘，且傷殘等級不同時，以最重的傷殘等級作為最終評定結(jié)論的辯解理由，本院不予采納。對原告的意外殘疾保險金，原告的身體損傷構(gòu)成一處七級、一處九級傷殘，原告主張以疊加方式計算該賠償數(shù)額，既未在保險合同中進行約定，又無法律依據(jù)，故本院不予支持。本院對其傷殘系數(shù)參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(GBXXX67-2002)附錄B的方法計算，即被告應(yīng)賠付原告趙X意外傷殘保險金及意外醫(yī)療保險金共計35200元[意外傷殘保險金60000元×42%+意外醫(yī)療保險金10000元]。綜上，原告的訴訟請求部分成立，對其合理的部分，本院予以支持。經(jīng)合議庭評議，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第五條、第六條《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司給付原告趙X意外殘疾保險金25200元，意外傷害醫(yī)療保險金10000元，共計35200元，限被告于判決生效后十日內(nèi)一次性付清。
二、駁回原告趙X的其他訴訟請求。
如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費950元，由被告某保險公司承擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提交副本，上訴于甘肅省張掖市中級人民法院。
審判長　劉　江
審判員　汪如金
審判員　曹冬蘭
二〇一九年十月三十一日
書記員　尚雪梅