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某保險(xiǎn)公司、杜XX人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書(shū)

  • 2020年11月25日
  • 00:00
  • 來(lái)源:中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)
  • 作者:

(2019)黔01民終6013號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 貴陽(yáng)市中級(jí)人民法院 2019-10-10

上訴人(原審被告):某保險(xiǎn)公司,住所地貴州省貴陽(yáng)市云巖區(qū)**中國(guó)華融大廈。
負(fù)責(zé)人王輝,系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人劉柳,貴州黔翰律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):杜XX,男,漢族,住四川省南充市嘉陵區(qū)。
被上訴人(原審原告):段XX,男,漢族,住四川省雙流縣。
二被上訴人共同委托訴訟代理人:徐X,貴州威馳律師事務(wù)所律師。
二被上訴人共同委托訴訟代理人:馮XX,貴州威馳律師事務(wù)所律師。
原審第三人:陳XX,男,穿青人,住貴州省織金縣。
上訴人與被上訴人杜XX、段XX,原審第三人陳XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,因上訴人某保險(xiǎn)公司不服貴州省貴陽(yáng)市云巖區(qū)人民法院(以下簡(jiǎn)稱云巖法院)(2019)黔0103民初5458號(hào)民事判決,向本院提起上訴。本院于2019年9月6日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人劉柳,被上訴人杜XX、段XX委托訴訟代理人徐X、馮XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求:1.請(qǐng)求法院依法改判或發(fā)回重審;2.上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
事實(shí)及理由:1.投保人投保時(shí)以金融一般內(nèi)勤人員身份為受害人進(jìn)行投保。發(fā)生事故時(shí),受害人非從事金融一般內(nèi)勤工作受傷,本次事故非合同約定的保險(xiǎn)范圍,一審法院判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任缺乏事實(shí)依據(jù);2.受害人以從事金融一般內(nèi)勤人員工作進(jìn)行投保,其在事故發(fā)生時(shí)從事高危行業(yè),事故發(fā)生與其從事的高危行業(yè)存在關(guān)聯(lián)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條、第五十二條之規(guī)定,上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任;3.如二審法院認(rèn)為上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任,那么一審法院明顯計(jì)算錯(cuò)誤?,F(xiàn)行傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)有三種。本案在保險(xiǎn)合同中約定以人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))鑒定的情形下,一審法院應(yīng)以合同約定為準(zhǔn)。被上訴人以人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)作出的鑒定意見(jiàn)進(jìn)行判決缺乏事實(shí)依據(jù)。另,根據(jù)合同約定,傷殘賠償金是以基本保額乘以比例計(jì)算。故請(qǐng)求法院依法改判或發(fā)回重審。
被上訴人杜XX、段XX答辯稱,段XX系貴陽(yáng)興業(yè)物資回收有限公司第十七收購(gòu)站(以下簡(jiǎn)稱收購(gòu)站)的負(fù)責(zé)人,主要從事收購(gòu)廢舊物資、廢舊鋼鐵等。杜XX系該收購(gòu)站聘請(qǐng)從事金屬回收的人員。2017年5月,段XX為杜XX購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn),通過(guò)第三人陳XX(系某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員)在某保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)場(chǎng)所簽訂“個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)”合同,被保險(xiǎn)人杜XX,保單號(hào)12106103900247064030,保險(xiǎn)期限2017年5月17日至2018年5月16日。段XX按約向支付了保險(xiǎn)費(fèi)。
2018年5月2日,杜XX在加工廢棄金屬過(guò)程中,不慎被液壓機(jī)致傷左手,經(jīng)貴州省骨科醫(yī)院確診為左手毀損傷。術(shù)后,左腕關(guān)節(jié)及左手掌缺失。2018年12月27日,經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心評(píng)定為六級(jí)傷殘。事故發(fā)生后,杜XX向某保險(xiǎn)公司理賠。2019年2月20日,某保險(xiǎn)公司向杜XX出具“意外險(xiǎn)及健康險(xiǎn)客戶理賠通知書(shū)”,以其投保時(shí)的職業(yè)類別與承保時(shí)不符合為由,不予給付保險(xiǎn)金。此時(shí),二被上訴人才發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)單上杜XX的職業(yè)類別為一級(jí):金融一般內(nèi)勤人員。
第三人陳XX系某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員,因與段XX是鄰居且熟識(shí),故推薦其購(gòu)買某保險(xiǎn)公司。段XX為杜XX等人投保時(shí)并不清楚保險(xiǎn)職業(yè)類別劃分,只向陳XX提供了收購(gòu)站的營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)材料,且?guī)鋵?shí)地參觀,二被上訴人并無(wú)隱瞞或謊報(bào)被保險(xiǎn)人職業(yè)的情形。保險(xiǎn)單系某保險(xiǎn)公司制作的格式合同,因某保險(xiǎn)公司工作人員疏忽將段XX及該單位的全部員工的職業(yè)類別選擇錯(cuò)誤,也未向包括二被上訴人在內(nèi)的所有被保險(xiǎn)人履行詢問(wèn)和核查義務(wù),由此產(chǎn)生的不利后果應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
此外,根據(jù)《合同法》第三十九條:“采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù),并采取合理的方式提被請(qǐng)對(duì)方注意免除或者限制其責(zé)任的條款,按照對(duì)方的要求,對(duì)該條款予以說(shuō)明”。某保險(xiǎn)公司僅提供一張保險(xiǎn)單,未向段XX、杜XX提供并告知《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)(C款)》條款內(nèi)容,且沒(méi)有證據(jù)證明其在投保時(shí)已經(jīng)就該條款約定的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果作出詳細(xì)、特別、單一的解釋和告知,根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定,該免責(zé)條款無(wú)效。
其次,根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,超過(guò)30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)2年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”及《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡?wèn)題的解釋(二)》第八條“保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán),直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С帧5?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外”之規(guī)定,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向杜XX支付保險(xiǎn)金。
杜XX在受傷治療結(jié)束后向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,其知道杜XX受傷及治療的情況后,以職業(yè)類別不符合保險(xiǎn)險(xiǎn)種保險(xiǎn)公司承保職業(yè)類別人員為由,未解除合同而直接向杜XX發(fā)出理賠給付細(xì)目表全額拒付,迄今為止未行使解除權(quán),已超出30日的合同解除期限,某保險(xiǎn)公司作出拒賠通知系未解除合同而直接拒賠,不產(chǎn)生保險(xiǎn)人因投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)而解除合同并免于承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任的效果,本案應(yīng)適用《保險(xiǎn)法》第十六條第二款,不適用第三款,故被答辯人應(yīng)承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的給付義務(wù)。
綜上,原審認(rèn)定事實(shí)清楚,適應(yīng)法律正確,請(qǐng)求法院依法駁回上訴,維持原判。
一審法院審理查明:段XX系貴陽(yáng)興業(yè)物資回收有限公司第十七收購(gòu)站負(fù)責(zé)人,該單位經(jīng)營(yíng)范圍為收購(gòu)廢舊物資、廢舊鋼鐵、生產(chǎn)性廢舊金屬。杜XX為段XX雇傭員工。2017年5月,段XX向某保險(xiǎn)公司投保個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn),保險(xiǎn)單載明:“投保人為段XX,被保險(xiǎn)人為杜XX,職業(yè)代碼為金融一般內(nèi)勤人員,保險(xiǎn)期限為自2017年5月17日0時(shí)至2018年5月16日24時(shí)止,保險(xiǎn)險(xiǎn)種及金額:平安附加個(gè)人意外傷害住院津貼保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額18000元;平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)(C款),意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額300000元;意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額50000元。特別約定:1.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外事故就醫(yī)治療的,其合理必要的醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠后按100%賠付;2.意外住院津貼每日津貼50元,最高賠付以180天為限。無(wú)其他特別約定”。2018年5月2日17時(shí)許,杜XX在進(jìn)行廢舊金屬加工過(guò)程中被機(jī)器致傷左手,被送往貴州省骨科醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷為左手毀損傷,期間住院34天,花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)47909.78元。后經(jīng)某保險(xiǎn)公司委托貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定,評(píng)定杜XX所受傷情構(gòu)成6級(jí)傷殘。后段XX、杜XX向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,其以被保險(xiǎn)人投保時(shí)職業(yè)類別與實(shí)際從事職業(yè)不符為由拒賠,段XX、杜XX訴至云巖法院,提出如前訴請(qǐng)。
一審法院認(rèn)為:段XX與某保險(xiǎn)公司訂立的人身保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示,且不違反國(guó)家法律和相關(guān)法規(guī)規(guī)定,合法有效,對(duì)雙方均有約束力。杜XX作為被保險(xiǎn)人在進(jìn)行廢舊金屬加工過(guò)程中意外受傷,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定向被保險(xiǎn)人即杜XX進(jìn)行賠付。對(duì)于其訴請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)47909.78元,應(yīng)按照合同特別約定的條款在扣除100元后按100%賠付一審法院予以支持。對(duì)于杜XX訴請(qǐng)的意外住院津貼(誤工費(fèi)3944元、護(hù)理費(fèi)6120元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3400元、必要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1700元),應(yīng)按照合同特別約定的條款意外住院津貼每日津貼50元計(jì)算,一審法院支持1700元。對(duì)于杜XX訴請(qǐng)的殘疾賠償金300000元,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十五條:“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí),按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),自定殘之日起按二十年計(jì)算”之規(guī)定,結(jié)合杜XX從事工作的情況,其殘疾賠償金應(yīng)為31592元×20年×50%=315920元,某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)責(zé)任限額300000元內(nèi)進(jìn)行賠付。某保險(xiǎn)公司提出杜XX保單載明職業(yè)類別與實(shí)際職業(yè)不符從而不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任以及殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)按照《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)(C款)條款》中約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)與代碼》的規(guī)定來(lái)確定殘疾賠償金的抗辯理由,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條:“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定,某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明投保人存在重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),也不能證明保單載明的職業(yè)類別與實(shí)際職業(yè)不符對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響。同時(shí),某保險(xiǎn)公司也沒(méi)有提供任何證據(jù)證明在段XX進(jìn)行投保時(shí)向其提供《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)(C款)條款》,也不能證明其向段XX說(shuō)明了合同及條款的內(nèi)容,從某保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)單內(nèi)容看,未載明對(duì)意外傷害殘疾保險(xiǎn)金的計(jì)算方式和賠付范圍,故對(duì)該抗辯理由,一審法院不予支持。綜上,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十六條、第十七條、第三十條、第三十九條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定,一審判決如下:一、某保險(xiǎn)公司在一審判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付杜XX保險(xiǎn)金349509.78元;二、駁回段XX、杜XX其余訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)6612元,減半收取3306元,由段XX、杜XX負(fù)擔(dān)130元,由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3176元(段XX、杜XX已預(yù)交)。
二審期間,雙方均未提交新證據(jù)。一審法院查明事實(shí)在卷作證,對(duì)一審法院認(rèn)定事實(shí),本院予以確認(rèn)。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為:一、投保人段XX以金融一般內(nèi)勤人員身份為杜XX投保是否導(dǎo)致某保險(xiǎn)公司免于承擔(dān)案涉保險(xiǎn)事故的賠償責(zé)任;二、一審法院適用的判賠標(biāo)準(zhǔn)是否合法合理。
關(guān)于焦點(diǎn)一,首先,段XX與某保險(xiǎn)公司訂立的人身保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人意思自治之結(jié)果,且不違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī),系有效合同,對(duì)雙方均有約束力,雙方應(yīng)按約定履行合同義務(wù)。案涉保險(xiǎn)事故發(fā)生后,某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定向被保險(xiǎn)人杜XX進(jìn)行賠付。其次,本案中,雖然保單載明杜XX的職業(yè)類別與實(shí)際職業(yè)不符,但保單中并未約定該事由屬于免責(zé)事由。且職業(yè)類別與實(shí)際職業(yè)不符也不屬于《平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)(C款)條款》中約定的免責(zé)事由。庭審中,某保險(xiǎn)公司亦未提交證據(jù)證明其在段XX投保時(shí)向其提供該保險(xiǎn)條款,并盡到特別提示義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條:“訂立保險(xiǎn)合同,采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明;未作提示或者明確說(shuō)明的,該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定,故某保險(xiǎn)公司以杜XX的職業(yè)類別與實(shí)際職業(yè)不符為由不予理賠的上訴理由本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二,本案中,杜XX的保單中并未載明對(duì)意外傷害殘疾保險(xiǎn)金的計(jì)算方式和賠付范圍。另外,某保險(xiǎn)公司未能提交證據(jù)證明其在段XX投保時(shí)向其提供該保險(xiǎn)條款,并盡到特別提示義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定,一審法院判賠標(biāo)準(zhǔn)合法合理。故對(duì)某保險(xiǎn)公司的上訴理由不予支持。
綜上所述,上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立,應(yīng)予駁回;一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費(fèi)6612元由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)  厲文華
審判員  劉曉玲
審判員  楊 坤
二〇一九年十月十日
法官助理居麗卿
書(shū)記員馮宇寒

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