亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2019）京0118民初6444號 人身保險合同糾紛 一審 民事 北京市密云區(qū)人民法院 2019-07-04

原告：祁X甲，男，漢族，住北京市密云區(qū)。
委托訴訟代理人：祁X乙（系祁X甲之子），漢族，住址同上。
被告：某保險公司，住所地上海市黃浦區(qū)**協進大樓**。
法定代表人：歐XX，董事長。
委托訴訟代理人：王XX，中豪律師集團（上海）事務所律師。
原告祁X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2019年5月27日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告祁X甲的委托訴訟代理人祁X乙，被告某保險公司的委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
祁X甲向本院提出訴訟請求：請求某保險公司支付保險金（醫(yī)療費）9586．94元。事實和理由：祁X甲于2018年1月30日購買某保險公司的運動意外無憂險，保險日期為2018年1月31日零時至2018年3月1日24時止。2018年2月26日，祁X甲在小區(qū)運動器械鍛煉時，意外跌倒致使胸部磕碰到器械上。2018年3月1日，祁X甲因受傷處疼痛就診北京中藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)，診斷結果為胸痛待查、軟組織損傷、心絞痛，建議進一步系統(tǒng)治療，支付醫(yī)療費930．83元。3月25日至4月3日因淤青處疼痛就診北京協和醫(yī)院急診外科，診斷結果右側肋骨下冊軟組織傷、淤青、外力引發(fā)右上腹痛、感染、外力誘發(fā)膽囊炎膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常，支付醫(yī)療費8118．77元。4月3日至4月18日，因肝功能血象高就診北京中藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)，支付醫(yī)療費1468．17元。事故發(fā)生后，祁X甲立刻進行電話報案，但某保險公司拒絕理賠，故訴至法院。
某保險公司辯稱，不同意祁X甲的訴訟請求。事實與理由：一、祁X甲投保的是運動意外險，某保險公司不否認2018年2月26日祁X甲發(fā)生意外事故，但其主張的醫(yī)療費系治療膽囊炎、膽結石、肝功能異常，前述疾病并非外傷導致，無明確的醫(yī)院診斷證明前述疾病系祁X甲摔傷導致。另外，經雙方協商，某保險公司已賠償祁X甲摔傷后治療外傷的醫(yī)療費439．02元；二、根據保險合同條款的約定，住院治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第15日止。某保險公司認為祁X甲屬于門診治療者，則其在事故發(fā)生15日以后住院發(fā)生的費用不屬于保險理賠范圍。
本院經審理認定事實如下：2018年1月30日，祁X甲通過支付寶保險平臺向某保險公司投保運動意外無憂險一份并交納保費15元。
某保險公司出具電子保險單《運動意外險（計劃二）》（保單號：88BAXXX02001458775）,載明投保人祁X甲，被保險人為祁X甲。保險期間自2018年1月31日零時至2018年3月1日二十四時止。保險責任：運動意外傷害-身故殘疾，保險金額30萬元；意外醫(yī)療費用（C款），保險金額3萬元；猝死，保險金額6萬元；意外傷害救護車費用，保險金額3000元。
2018年2月26日，祁X甲在健身器材上運動時不慎摔倒，致使胸部磕碰到健身器材。2018年3月1日，祁X甲前往北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)就診，其傷情經診斷為胸痛。祁X甲未提交該次就診發(fā)生的醫(yī)療費票據，故醫(yī)療費數額無法核算。2018年3月28日至2018年4月3日，祁X甲在北京協和醫(yī)院住院治療，其傷情經診斷為右側肋骨下冊軟組織挫傷、外力誘發(fā)膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常，發(fā)生醫(yī)療費25839．15元，其中自費8127．77元。2018年4月3日至2018年4月13日，祁X甲在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)就診，其傷情經診斷為肝功能異常、EST+ENBD術后、室上性期前收縮、房顫，發(fā)生醫(yī)療費8291．93元，其中自費1468．17元。
事故發(fā)生后，祁X甲向某保險公司申請理賠，某保險公司就2018年3月1日祁X甲就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費，已理賠439．02元。祁X甲就后續(xù)住院治療產生的醫(yī)療費向某保險公司申請理賠，某保險公司于2018年11月27日向祁X甲出具《理賠通知書》，載明：1．根據祁X甲提供的就診材料，肝功能異常、EST+ENBD術后、室上性期前收縮、房顫屬疾病范疇，非合同約定之意外傷害；2．本次理賠申請不在保險保障期間（2018-01-31至2018-03-01）。某保險公司對祁X甲本次索賠申請不承擔給付保險金責任。
另查明，在支付寶保險平臺投保運動意外無憂險，需以查看《投保須知》、《保險條款》、《平臺服務協議》為前置程序，《投保須知》中第7條第（一）款第8項以加黑加粗字體載明：個人運動意外傷害保險對疾病，包括但不限于高原反應、中暑進行責任免除。《保險條款》中包含《某保險公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（C款）》（以下簡稱《保險條款（C款）》），《保險條款（C款）》第2．1．1條以普通字體載明：保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續(xù)承擔保險金給付責任，除另有約定外，住院治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日（含）止，門診治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第十五日（含）止。第4．1條以普通字體載明：意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。
上述事實，有醫(yī)療費票據、住院病案、保險條款以及當事人陳述等證據在案佐證。
本院認為，祁X甲向某保險公司投保個人運動意外傷害保險，某保險公司向祁X甲出具電子保單并交付保險條款，祁X甲依約繳納保險費，雙方形成人身保險合同關系，雙方均應及時、全面履行合同義務。本案被保險人祁X甲在保險期間內因在運動過程中發(fā)生意外致使身體受傷，某保險公司應當在保險金額范圍內依約予以賠償。
本案的爭議焦點：一是祁X甲為治療膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常、EST+ENBD術后、室上性期前收縮、房顫所發(fā)生的費用，某保險公司是否免除賠償保險金責任；二是祁X甲于意外事故發(fā)生15日后住院治療產生的醫(yī)療費用，某保險公司是否免除賠償保險金責任。
第一，當事人對自己的主張有責任提供證據。祁X甲提交的診斷證明載明：“外力誘發(fā)膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能”，故不排除祁X甲在健身器材上磕碰而誘發(fā)膽囊炎、膽總管膽汁淤積、肝功能異常的可能性，某保險公司否認二者之間的因果關系，但未提交證據證明，故對眾安公司稱膽囊炎、膽結石、肝功能異常并非祁X甲摔倒所致的答辯意見，本院不予采信。
第二，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十七條第二款規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。
某保險公司認為膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常、EST+ENBD術后、室上性期前收縮、房顫屬于疾病，并非意外傷害，因此拒賠?！锻侗ｍ氈?、《保險條款（C款）》中雖載明某保險公司不承擔給付賠償被保險人治療疾病的費用，但未對區(qū)別于意外傷害的“疾病”作出解釋說明，亦未對意外傷害引發(fā)或誘發(fā)的疾病是否屬于理賠范圍作出提示和說明。某保險公司提交的證據不足以證明其公司在祁X甲投保時就責任免除條款向投保人作過提示或明確說明，故該條款對被保險人不產生效力。某保險公司應在意外醫(yī)療費用限額內承擔賠償責任。
第三，《保險條款（C款）》第2．1．1條約定：“保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續(xù)承擔保險金給付責任，除另有約定外，住院治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日（含）止，門診治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第十五日（含）止”。某保險公司辯稱祁X甲屬于“門診治療者”，祁X甲于事故發(fā)生15日后住院治療超出合同約定的治療期間。但根據醫(yī)院的診斷證明，祁X甲的病情確需住院治療，不屬于“門診治療者”。故某保險公司的該答辯意見本院不予采信。
綜上所述，祁X甲請求某保險公司支付保險金（醫(yī)療費）9586．94元的訴訟請求符合法律規(guī)定，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決如下：
某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償祁X甲保險金九千五百八十六元九角四分。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費五十元，減半收取計二十五元，由某保險公司負擔（限于本判決生效之日起七日內交納）。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于北京市第三中級人民法院。
審 判 員　韋培成
二〇一九年七月四日
法官助理　夏　璇
書 記 員　張　蕾