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（2019）內(nèi)04民終3385號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-09-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
主要負(fù)責(zé)人：韓X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐X，男，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
被上訴人（原審原告）：馬X，男，公民身份證號碼×××，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡稱某保險(xiǎn)公司）因與被上訴人馬X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市紅山區(qū)人民法院（2019）內(nèi)0402民初3214號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月18日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司的上訴請求：撤銷一審判決，請求二審查明事實(shí)依法改判。事實(shí)和理由：根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同及投保單特別約定第二條、第五條、第八條記載，被上訴人一審所有訴訟請求均屬于特別約定免責(zé)范圍，一審法院既然已認(rèn)定保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，應(yīng)該以合同約定的內(nèi)容進(jìn)行審理，且上訴人已向法院提交被上訴人本人簽字的保險(xiǎn)合同，投保單，根據(jù)投保單第五部分聲明與授權(quán)第一條，我公司已經(jīng)向被上訴人履行了解釋說明義務(wù)，一審法院判決書認(rèn)定上訴人未履行告知義務(wù)錯誤。
馬X答辯服判。
原審原告馬X向一審法院起訴請求：1.請求判令被告給付醫(yī)療保險(xiǎn)金4272.43元，住院津貼保險(xiǎn)金3000元，搶救費(fèi)1258.86元，合計(jì)8531.29元；2.訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院經(jīng)審理查明：2018年1月30日原告在被告處投保了永安樂健一生醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額20萬元，合同約定在住院期間原告發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)扣除在社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的費(fèi)用后，余額由被告賠付，并按照每日200元標(biāo)準(zhǔn)賠付原告住院津貼。原告于2018年12月19日暈倒，經(jīng)醫(yī)院急救車搶救住院，醫(yī)療報(bào)銷后剩余部分和住院津貼合計(jì)8531.29元應(yīng)由被告賠償，但被告拒絕賠償。為此原告訴至法院，訴請同前。
原、被告雙方圍繞訴訟請求向法院提交了證據(jù)。法院依據(jù)當(dāng)事人陳述、原告提供的保險(xiǎn)單，赤峰市第二醫(yī)院住院病歷、保險(xiǎn)條款、疾病診斷書等證據(jù)，認(rèn)定事實(shí)同原告起訴事實(shí)一致。
（2018）內(nèi)0402民初5672號民事判決記載，原告提供的2018年7月11日至2018年8月27日赤峰市第二醫(yī)院的病歷記載，既往病史糖尿病史3年有余。
原告提供赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院疾病診斷書記載馬X于2018年12月20日至2019年1月4日住院治療，診斷疾病為冠狀動脈粥樣硬化、心律失常-陣發(fā)性心房顫動、高血壓3級（很高危組）、糧尿病、頸動脈硬化伴斑塊形成、主動脈迂曲硬化、右鎖骨下動脈狹窄、右鎖骨下動脈隱匿型竊血、高脂血癥。
原告提供赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)記載，馬X于2018年12月19日因急診治療花費(fèi)1258.86元。原告提供赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院住院單據(jù)記載2018年12月20日住院至2019年1月4日出院，經(jīng)報(bào)銷后剩余4272.43元未予報(bào)銷。
原告在投保時(shí)對其患高血壓病史的事實(shí)已向被告履行了如實(shí)告知的義務(wù)，被告對此不持異議。
永安樂健一生醫(yī)療保險(xiǎn)單記載特別約定事項(xiàng)第5條約定不承擔(dān)所有既往癥，等待期30天，第8條約定住院津貼，若被保險(xiǎn)人的住院醫(yī)療費(fèi)用已從社保賠償，保險(xiǎn)人員按每住院一日人民幣200元給付住院津貼保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)給付天數(shù)以30天為限。
一審法院認(rèn)為，原、被告雙方簽訂的永安樂健一生醫(yī)療保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。雙方當(dāng)事人均應(yīng)按合同約定履行各自的義務(wù)。原告投保了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期間住院治療，根據(jù)雙方訂立的合同，被告應(yīng)當(dāng)對原告住院治療自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠付。現(xiàn)被告以該費(fèi)用中包含既往病治療費(fèi)用為由拒賠，但未能提供證據(jù)證明哪些費(fèi)用為治療既往病的費(fèi)用，也未申請對治療既往病所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定，對此被告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。同時(shí)，原告住院治療期間所支付的費(fèi)用大部分已從社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金獲得了補(bǔ)償，所補(bǔ)償部分也無法區(qū)分哪些費(fèi)用是用來治療既往病，而且被告認(rèn)可原告在向被告投保時(shí)對原告患高血壓病史的事實(shí)如實(shí)向被告履行了告知義務(wù)，被告在明知原告患有高血壓病史的情況下仍然同意承保，故原告投保后住院治療的疾病無論是否是既往病癥或與既往病史有關(guān)，被告均應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。對被告提出的原告此次住院治療的疾病與既往病史有關(guān)，被告不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的該答辯意見，法院不予支持。原告提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)證實(shí)其住院治療費(fèi)用經(jīng)報(bào)銷后剩余4272.43元未予報(bào)銷，搶救費(fèi)1258.86元雖是門診票據(jù)，但該門診票據(jù)中記載是急診科門診，且被告對該醫(yī)療費(fèi)單據(jù)的真實(shí)性沒有異議，故原告要求被告向其支付醫(yī)療費(fèi)及搶救費(fèi)5531.29元的訴訟請求成立，法院予以支持。原告要求住院津貼按保險(xiǎn)合同約定每日200元計(jì)算，原告共住院治療15天，合計(jì)3000元，被告稱住院津貼在保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)給付天數(shù)以30天為限，而（2018）內(nèi)0402民初5672號民事判決中已經(jīng)判決給付原告48天的住院津貼，故本次訴訟原告再要求被告支付住院津貼，屬重復(fù)計(jì)算,屬被告免賠范圍。對此法院認(rèn)為保險(xiǎn)單中特別約定事項(xiàng)中雖記載住院津貼在保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)給付天數(shù)以30天為限，但被告未提供證據(jù)證實(shí)對該特別約定事項(xiàng)被告已向原告履行解釋說明的義務(wù)，原告又不予認(rèn)可，故對被告提出涉案住院津貼已超出在保險(xiǎn)期間內(nèi)累計(jì)給付以30天為限的特別約定，不予向原告支付涉案住院津貼的答辯意見，法院不予支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十條及上述法律之規(guī)定，一審法院判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后立即給付原告馬X保險(xiǎn)金8531.29元。
二審中，上訴人提供投保單二、三頁復(fù)印件，證明被上訴人在投保時(shí)并沒有向某保險(xiǎn)公司告知患有高血壓和糖尿病，保單簽字是被上訴人本人簽字，應(yīng)視為某保險(xiǎn)公司已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)。被上訴人質(zhì)證意見，對此有異議，上述證據(jù)不能證明上訴人履行了明確說明義務(wù)。本院認(rèn)為，上訴人提供的投保單二、三頁不能證明其履行了明確說明義務(wù)，本院不予采信。
本院認(rèn)為，上訴人作為保險(xiǎn)人就免責(zé)條款不僅要向被上訴人進(jìn)行明確提示，還要對免責(zé)條款的內(nèi)容、概念、法律后果等進(jìn)行解釋說明，否則對被上訴人不發(fā)生法律效力。上訴人稱被上訴人一審主張的費(fèi)用均屬于上訴人免賠范圍，但上訴人并未提供證據(jù)證明就免責(zé)條款向被上訴人進(jìn)行了明確說明，上訴人所稱保險(xiǎn)單中并無被上訴人的簽字，故上訴人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)100元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 其其格
審判員 鄧宏濤
審判員 張偉波
二0一九年九月三日
書記員 王鵬吉