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（2019）遼11民終841號 合同糾紛 二審 民事 盤錦市中級人民法院 2019-09-16

上訴人（原審被告）：某保險公司（原安聯(lián)財產(chǎn)保險（中國）有限公司），住所地：廣東省廣州市天河區(qū)。
法定代表人：徐XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，女，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：趙XX，女，漢族，住盤錦市興隆臺區(qū)。
委托訴訟代理人：于X，遼寧仁同律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人趙XX保險合同糾紛一案，不服盤錦市興隆臺區(qū)人民法院（2019）遼1103民初1055號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月19日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人李XX，被上訴人趙XX及其委托訴訟代理人于X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司向本院上訴請求：1．請求貴院依法撤銷（2019）遼1103民初1055號民事判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求；2．本案一、二審的訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：一、一審判決在采信體檢報告真實性且確認被上訴人未如實告知體檢報告內(nèi)容的情況下，認為被上訴人未違反對保險合同的如實告知義務，屬于事實認定錯誤。一審判決采信的體檢報告明確記載：“趙XX女士……本次的體檢建議信息如下：1．雙側(cè)甲狀腺增大，甲狀腺彌漫XX變，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)；2．骨質(zhì)疏松；3．間接膽紅素高；其余已做檢查未見異?！?。以上檢查結(jié)果，是經(jīng)過醫(yī)生檢查后診斷的，且明確說明了患病的部位為甲狀腺，其中更提到甲狀腺彌漫XX變，屬于非常明顯的檢查異常結(jié)果，因此，即便作為非醫(yī)學專業(yè)的普通人，直接閱讀體檢報告便可明確知悉診斷結(jié)果所述的癥狀是甲狀腺疾病的病癥，更何況，被上訴人于2013年至2016年在營口市的醫(yī)院擔任護士一職，顯然是具有醫(yī)學專業(yè)知識的人員，也就是說，其在投保時，屬于“明知”自身甲狀腺有上述病癥及體檢檢查異常。一審判決采信了上述體檢報告真實性，可惜的是，卻仍認為，被上訴人知悉上述診斷結(jié)果的癥狀不屬于明知自己患有甲狀腺疾病，需要另有醫(yī)院檢查和醫(yī)生診斷才算明知。體檢報告不但列出了檢查異常的結(jié)果，同時也提出了對相應病癥的后續(xù)治療建議，被上訴人忽略體檢報告結(jié)果的行為不但有違一個正常人對自身健康狀態(tài)的合理關(guān)注度，更不符合被上訴人作為一個醫(yī)學專業(yè)人士對體檢結(jié)果應有的重視態(tài)度，一審判決的觀點有違常識，扭曲了被上訴人投保時的主觀狀態(tài)，強行縮減了被上訴人依法應履行的如實告知義務，無法使人信服。二、一審判決以上訴人所列詢問條款為概括條款為由，認定上訴人未向被上訴人明確詢問內(nèi)容，是對健康告知范圍片面的、錯誤的理解，與事實不符，理解與認定錯誤。在投保過程中，上訴人在健康告知中列出數(shù)項詢問內(nèi)容，如被保險人有健康告知詢問內(nèi)容的情況，應選擇“不符合”。一審判決認為，上訴人提供的條款為概括性條款，屬于籠統(tǒng)疾病告知單，投保人無法準確具體回答。該認定顯然是過于片面地解讀健康告知的詢問內(nèi)容。在詢問內(nèi)容中，上訴人的提問表述為：請確認被保險人以下所述事項均為“否”，3．是否曾經(jīng)或正患有如下任一疾病，出現(xiàn)如下任一體征或檢查異常（3）甲狀腺、糖尿病、腎或膀胱疾病；4．最近兩年中，是否做過以下一項或幾項檢查并檢查結(jié)果有異常（1）X光、B超、彩超、CT、核磁共振、內(nèi)窺鏡、病理活檢、眼底檢查、血液檢查；……。以上詢問內(nèi)容，不僅包括被上訴人對具體疾病的“明知”，也包括是否對相關(guān)疾病的體征或檢查異常的“明知”。一審判決斷章取義，未結(jié)合健康告知的全文確定被上訴人的如實告知范圍，認為上訴人只對被上訴人“是否曾經(jīng)或正患有甲狀腺、糖尿病、腎或膀胱疾病”提出詢問，忽略了上訴人已對是否出現(xiàn)上述疾病體征和檢查異常也向被上訴人提出了詢問。上訴人已清楚明確地表述了應當告知的身體部位以及應當告知的內(nèi)容，包括疾病體征和檢查異常，被上訴人應如實告知。上述體檢報告的診斷結(jié)果，明確顯示被上訴人的甲狀腺出現(xiàn)了病癥和檢查異常，即便一審判決認為被上訴人不能僅憑體檢結(jié)果的癥狀確定自身患有甲狀腺疾病，但作為一般民事行為能力人、一個正常的人，也能理解體檢報告診斷結(jié)果的癥狀發(fā)生在甲狀腺且檢查結(jié)果有異常，更何況被上訴人并非不具備醫(yī)學知識的普通人。因此，上述體檢報告的診斷結(jié)果屬于上訴人詢問的范圍，被上訴人對體檢結(jié)果顯然是明知的，應當如實告知。三、保前體檢不是承保短期人身意外保險的法定前提，也不是短期人身意外保險業(yè)務的市場慣例，一審判決對上訴人施加了既無法律依據(jù)又不符合市場慣例的要求，而且，保前體檢并不免除投保人的如實告知義務。一審判決以上訴人未進行保前體檢為否定上訴人的投保詢問，認定錯誤，不符合法律規(guī)定，無法使人信服。上訴人作為財產(chǎn)保險公司而非人壽保險公司，與被上訴人通過互聯(lián)網(wǎng)訂立短期人身意外保險合同，是基于誠實信用締結(jié)的合同，投保前健康體檢并不適用于此，不論是基于法律規(guī)定還是基于市場慣例。即便是與人壽保險公司締結(jié)人壽保險合同，也并非全部要求健康體檢。一般而言，壽險公司會基于投保人如實告知的內(nèi)容及相關(guān)考量因素，再決定是否要求健康體檢。此外，退一萬步講，即使做了保前體檢，依法也并不因此而免除投保人的如實告知義務。最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第五條第一款規(guī)定，保險合同訂立時，被保險人根據(jù)保險人的要求在指定醫(yī)療服務機構(gòu)進行體檢，當事人主張投保人如實告知義務免除的，人民法院不予支持。一審判決認為上訴人未要求被上訴人在投保前提供體檢報告，而是要求如實告知，并因此而否定上訴人的詢問，顯然沒有任何法律依據(jù)，法律并未要求索取體檢報告才算詢問，上訴人以健康告知的形式，清晰、列明式地詢問被上訴人，符合法律規(guī)范，被上訴人應依法履行如實告知義務，被上訴人投保時未如實告知，有違誠實信用，應當自行承擔法律后果，上訴人對被上訴人不如實告知的行為不承擔保險金賠付責任，符合法律的規(guī)定。綜上，被上訴人在投保時己明知自身健康狀況信息，上訴人在投保時已明確提出詢問，被上訴人未依法履行明確說明義務，理應承擔法律后果。一審判決認定事實錯誤，適用法律錯誤，懇請貴院客觀、公正地對本案事實予以認定，依法改判，維護上訴人的合法權(quán)益。
趙XX辯稱，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持駁回上訴人的訴請。一、關(guān)于是否盡到如實告知義務。根據(jù)保險法司法解釋二第六條的規(guī)定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。本案中，首先上訴人并未進行有效詢問，因其投保操作非常簡單，其健康告知內(nèi)容也不是逐項詢問而是僅在尾頁以點擊“符合”或“不符合”操作即可，也并未在健康告知頁面提醒投保人注意其內(nèi)容，被上訴人在投保時根本沒有看到該內(nèi)容，其詢問方式達不到法律規(guī)定的要求；其次在其網(wǎng)頁上顯示的詢問內(nèi)容亦為概括性條款并不具體明確，因此上訴人僅憑此拒賠明顯不符合法律規(guī)定，上訴人應依約定承擔理賠責任。根據(jù)《保險法解釋二》第十一條、十三條的規(guī)定對于保險合同的效力、保險人的責任以及對投保人、被保險人的利益具有重要影響的事宜，保險人應當積極主動對投保人進行解釋說明相關(guān)概念、內(nèi)容、法律后果，使投保人正確理解，對上述內(nèi)容有爭議的，保險人應承擔舉證責任。至于上訴人所述“被上訴人2013年至2016年在營口市醫(yī)院擔任護士一職，是具有醫(yī)學專業(yè)知識的人員”純屬虛構(gòu)，被上訴人所學專業(yè)為音樂，2012年畢業(yè)后一直在北京打工，無正式工作，其并不具有任何醫(yī)護知識。二、關(guān)于保險人行使解除權(quán)的法定條件和解除合同的原因與所患病癥是否具有因果關(guān)系，保險人能否解除合同的問題（對此保險人有舉證責任）。上訴人作為保險人其解除權(quán)并不是能夠任意行使的，根據(jù)《保險法》第十六條第二款的規(guī)定，投保人違反如實告知義務而未告知保險人的事實，應當是足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實，保險人才有權(quán)解除保險合同并拒賠。關(guān)于解除合同的原因與所患病癥是否具有因果關(guān)系，保險人能否解除合同的問題對此保險人有舉證責任。本案上訴人并未提供任何證據(jù)證明被上訴人的體驗內(nèi)容與患甲狀腺惡性腫瘤具有直接的、必然的因果關(guān)系并足以影響其決定是否同意承保或者提高保險費率。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”的規(guī)定，本案中被告公司應承擔舉證不能的不利后果。三、保險合同是射幸合同，在與投保人簽訂合同的過程中，保險人是居于主動優(yōu)勢地位的，而投保人屬于弱勢群體，因此根據(jù)《保險法司法解釋二》第十七條的規(guī)定，在對保險合同格式條款有不同理解的，應本著有利于投保人的原則進行解釋。再有本案中上訴人拒賠的理由僅僅只是一份彩超體驗報告單，而并不是相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)的明確診斷，不能作為有效的拒賠證據(jù)。被上訴人僅在2016年入職遼東灣管委會辦公室時進行過一次入職體驗，在被上訴人而言，只是為應入職要求而走的一個形式，被上訴人從未取得過該報告單，對報告單的內(nèi)容被上訴人之前并不知情。綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持駁回上訴人的訴請。
趙XX向一審法院起訴請求：1．請求人民法院依法判令某保險公司給付趙XX保險金200,000.00元；2．依法判令某保險公司承擔本案的涉訴費用。
一審法院認定事實：2018年7月26日，趙XX通過手機App在某保險公司處投?！丁爸虑啻骸敝丶脖ｋU計劃20》，趙XX為被保險人。保險期間為1年，自2018年7月26日至2019年7月25日，保費300元，保險金額為200,000.00元。2018年7月25日，趙XX依約交納了保費。2018年11月16日，趙XX因患甲狀腺惡性腫瘤入首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院治療，進行甲狀腺左葉+峽部切除術(shù)+氣管前淋巴結(jié)左頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)胸骨甲狀腺肌切除術(shù)。后趙XX向某保險公司申請理賠，遭某保險公司拒絕。某保險公司于2019年1月3日向趙XX下發(fā)解除保險合同通知，內(nèi)容如下：被保險人在投保前的彩超檢查顯示雙側(cè)甲狀腺腫大、甲狀腺彌散XX變、甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，未如實告知投保，不符合保險所約定的投保資格。某保險公司依據(jù)合同約定解除合同，合同效力于2019年1月4日終止。合同終止后，保險人對于保險解除前發(fā)生的保險事故不承擔給付保險金責任，并于合同終止日后10個工作日內(nèi)全部退還已繳保費。另查明，趙XX于2016年8月6日在盤錦市人民醫(yī)院體檢中心進行入職體檢，健康體檢報告書中肝膽脾胰項目檢查診斷為：1．雙側(cè)甲狀腺增大；2．甲狀腺彌散漫XX變，建議甲功檢查；3．甲狀腺左葉結(jié)節(jié)。體檢報告的建議信息為：雙側(cè)甲狀腺增大，甲狀腺彌散漫XX變，甲狀腺左葉結(jié)節(jié)。建議定期復查超聲，建議甲功檢查，外科門診就診。趙XX在庭審中稱，對該體檢報告書內(nèi)容并不知情，因單位通知其可以順利入職，以為身體無恙，對體檢結(jié)果并未在意，故未查看體檢報告書。
一審法院認為：趙XX、某保險公司之間的保險合同依法成立，合法有效，受法律保護。雙方爭議的焦點為某保險公司是否因趙XX未如實告知體檢報告中的內(nèi)容而免除給付保險金的義務。第一，依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第五條的規(guī)定，保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關(guān)的情況，屬于保險法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應當如實告知”的內(nèi)容。所謂投保人明知，是指投保人通過某種方法或者手段實際了解有關(guān)情況和事實。應當如實告知的內(nèi)容僅限于投保人“明知”的事實，而不包括“應知”的事實。如實告知義務的實質(zhì)并不是要求投保人承擔無限告知義務。本案中，健康體檢報告書中所載“1．雙側(cè)甲狀腺增大；2．甲狀腺彌散漫XX變，建議甲功檢查；3．甲狀腺左葉結(jié)節(jié)?！睆膶I(yè)內(nèi)科學的學理角度來看，絕大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)并無臨床癥狀，不被醫(yī)生視為疾病。體檢報告書中，并沒有相關(guān)臨床表現(xiàn)的記載。趙XX作為非醫(yī)學專業(yè)的普通人，在沒有經(jīng)過醫(yī)院的專業(yè)檢查及醫(yī)生診斷作為依據(jù)的情況下，單憑自己的知識結(jié)構(gòu)和生活經(jīng)驗并不能確定自己在查出甲狀腺處有如上癥狀，就明確知道自己患有甲狀腺疾病。故某保險公司僅以體檢報告書所記載的內(nèi)容證明趙XX明知自己患有甲狀腺疾病而不如實履行告知義務的證據(jù)不足。第二，依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條的規(guī)定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。從本案保險合同的保險內(nèi)容來看，依據(jù)雙方簽訂的涉案保險合同健康告知一欄第3條第（3）款中列明的需由投保人履行告知的事項標明為＂甲狀腺，糖尿病，腎或膀胱疾?。ⅲ摋l款為概括性條款屬于籠統(tǒng)疾病告知單，并沒有明確說明具體病種，對于特殊的疾病，投保人無法準確具體回答。保險合同中，某保險公司對甲狀腺疾病的內(nèi)涵及外延并未界定清楚，亦未舉證證明其向趙XX明確詢問了是否患有“甲狀腺增大、甲狀腺彌散漫XX變、甲狀腺結(jié)節(jié)”的事實，某保險公司應承擔舉證不能的法律后果。第三，經(jīng)營人身保險的保險公司不應當利用投保人的告知義務而免除自身＂健康體檢＂的責任。趙XX體檢的時間為2016年8月6日，與某保險公司簽訂保險合同的時間為2018年7月26日，某保險公司調(diào)取體檢報告的時間發(fā)生在趙XX提出理賠申請后的審核階段。本案中，某保險公司在與趙XX簽訂類似重大疾病險種之前，完全可以通過要求投保人進行健康體檢等方式作出是否仍繼續(xù)與投保人簽訂保險合同或提高保費的決定。這種因投保人可能騙保的道德風險完全可以在與投保人簽訂保險合同之前予以避免，而保險公司為減少其運營成本，僅以投保人未如實履行告知義務而作出免賠決定，顯然片面加重了投保人的義務，將射幸合同的風險轉(zhuǎn)移至投保人處，違背保險公司運營的經(jīng)營理念。第四，在庭審中，某保險公司也未提供證據(jù)證明趙XX患有“甲狀腺增大、甲狀腺彌散漫XX變、甲狀腺結(jié)節(jié)”與后期患甲狀腺惡性腫瘤之間有必然的因果關(guān)系。故本院認為，保險事故發(fā)生后某保險公司應按照保險合同約定賠付保險金，因某保險公司已將保險費用300元退還趙XX，賠付時應將保險費用優(yōu)先扣除，某保險公司應給付趙XX保險賠償款199,700.00元。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第五條、第六條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向趙XX支付保險賠償款199,700.00元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費4300元，減半收取2150元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方當事人均未提供新證據(jù)。本案二審認定的事實與一審查明事實一致。
本院認為，本案為保險合同糾紛。雙方爭議的焦點為：案涉保險合同是否應予解除，上訴人是否應給付被上訴人保險賠償金20萬元。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外?！标P(guān)于趙XX是否盡到如實告知義務的問題。按照上述法律規(guī)定，投保人告知義務限于保險人詢問內(nèi)容，本案中趙XX對于簽訂保險合同購買保險僅限于根據(jù)手機App的提示進行操作，因其投保操作非常簡單，其健康告知內(nèi)容也不是逐項詢問而是僅在尾頁以點擊“符合”或“不符合”操作即可，也并未在健康告知頁面提醒投保人注意其內(nèi)容。同時，投保人趙XX作為一名沒有接受過專業(yè)醫(yī)療學習的普通公民，對于保險合同中有關(guān)疾病方面的詢問內(nèi)容缺乏專業(yè)性認知，且某保險公司在保險合同用戶告知中只寫明“甲狀腺、糖尿病、腎或膀胱疾病”，沒有對甲狀腺類疾病具體內(nèi)容進行解釋說明，也就默示對于投保人詢問內(nèi)容只停留在甲狀腺疾病。而是否患有甲狀腺疾病應由專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行診斷，體檢報告的內(nèi)容只是建議做下一步檢查，沒有明確其患有甲狀腺類疾?。煌瑫r，趙XX稱因該次體檢系入職體檢，故在正常入職后被上訴人從未取得過該報告單，被上訴人之前對報告單的內(nèi)容也并不知情。而某保險公司也未能提供證據(jù)證明上訴人收到了該份體驗報告并明知出現(xiàn)了疾病體征和檢查異常而故意隱瞞。除體檢報告外，某保險公司并未提供其他證據(jù)證明在投保前被上訴人經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)確診患有甲狀腺疾病。某保險公司僅以體檢報告書所記載的內(nèi)容證明趙XX明知自己患有甲狀腺疾病而不如實履行告知義務的證據(jù)不足。故某保險公司作為提供格式條款一方，在雙方對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的情況下，未能提供確實充分的證據(jù)證明趙XX未盡到如實告知的義務，應承擔舉證不能的不利后果。
綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應予駁回；一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二案審件受理費4300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　費　旭
審判員　李寶明
審判員　溫　宇
二〇一九年九月十六日
書記員　宋　揚