亚洲欧美人精品高清_精品亚洲成a人在线观看_国产高清 日本在线观看国产-久久精品一区二区三区不卡-2021国产精品视频-亚洲精品成人久久久

（2015）通中商終字第00233號 保險糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2015-07-29

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地南通市。
負責人趙華，該公司總經(jīng)理。
委托代理人沈豐華，該公司職員。
被上訴人（原審原告）趙XX。
委托代理人曹兆平，江蘇省離退休法院工作者協(xié)會海安辦事處法律服務(wù)部法律工作者。
上訴人因與被上訴人趙XX保險合同糾紛一案，不服海安縣人民法院（2015）安商初字第00137號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭，并于2015年7月7日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托代理人沈豐華、被上訴人趙XX的委托代理人曹兆平到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
被上訴人趙XX一審訴稱，2014年4月14日，投保人南通市乾禾建筑安裝工程有限公司（以下簡稱乾禾公司）為其承建的海安縣自來水廠水質(zhì)監(jiān)測實驗室及倉儲生產(chǎn)用房項目與某保險公司建立建筑工程團體人身意外傷害保險（2010版）合同關(guān)系，并按工程總造價收取保費，保險期限為2014年4月15日0時至2015年4月14日24時止，總保險金額為880萬元，人均保額44萬元。乾禾公司將該工程的勞務(wù)分包給南通達欣建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱達欣公司），趙XX系達欣公司員工。2014年8月18日16時趙XX在維修工地裝載機時受傷，住院治療產(chǎn)生醫(yī)療費4萬余元。請求判令某保險公司賠付人身意外傷害保險金4萬元，意外傷害醫(yī)療費用保險金4萬元，合計8萬元。
上訴人某保險公司一審辯稱，根據(jù)保險條款被保險人需與乾禾公司具備勞動合同關(guān)系，趙XX并非乾禾公司而是達欣公司的員工，不是本案保險合同的被保險人，與保險公司不存在保險合同關(guān)系。即使趙XX是被保險人，意外傷害醫(yī)療費用保險部分亦應(yīng)當依據(jù)雙方的特別約定剔除非醫(yī)保用藥部分。
原審法院經(jīng)審理查明，乾禾公司承建海安縣區(qū)域供水有限公司水質(zhì)檢測實驗室及倉儲生產(chǎn)用房建設(shè)工程。2014年4月8日，乾禾公司作為雇傭方與達欣公司簽訂勞務(wù)用工合同，乾禾公司將案涉工程的土建、安裝工程勞務(wù)分包給達欣公司。2014年4月14日，乾禾公司與某保險公司簽訂建筑工程團體人身意外傷害保險合同一份，載明險種名稱為建筑工程團體人身意外傷害保險（2010版），每人保額為40萬元，附加意外傷害醫(yī)療費用保險，每人保額為4萬元，計費方式為工程總造價，保險期限自2014年4月15日零時起至2015年4月14日24時止。保險單特別約定部分載明，本保單團體意外傷害險每人保額為人民幣40萬元，附加意外傷害醫(yī)療費用保險每人保額為人民幣4萬元；本保單執(zhí)行建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2014）版、附件意外傷害醫(yī)療保險條款（2014）版；本保單對被保險人因保險條款約定的意外傷害事故所支出的必要合理的、符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，扣除人民幣100元免賠額后，按80%的比例，在意外傷害醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險金（該條特別約定未加黑提示，特別約定部分的內(nèi)容于投保單中另行手寫確認，乾禾公司于投保單尾頁加蓋印章予以確認）。投保單的投保須知部分載明：投保人如為他人代填，投保單位需審核無誤后簽章確認。建筑工程施工人員團體意外傷害保險條款（2014版）主要約定：凡年齡在16至65周歲之間（含），身體健康、能正常工作或勞動且與本合同載明的工程項目施工單位建立合法勞動關(guān)系，并在施工現(xiàn)場從事建筑管理或施工作業(yè)的人員，以及經(jīng)保險人同意的其他人員，均可作為本合同的被保險人，但必須在投保人投保時提供的被保險人清單之列。
2014年8月18日，達欣公司員工趙XX在案涉項目施工過程中被砸傷，經(jīng)診斷為右距骨骨折、胸骨骨折、左側(cè)多發(fā)性橫突骨折，花費醫(yī)療費用4萬余元。2014年12月27日，南通市勞動能力鑒定委員會出具鑒定結(jié)論通知書，載明趙XX的傷殘部位為胸背部、右足，根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)并致殘等級》（GB／T16180-2006），鑒定為八級傷殘。訴訟中，趙XX同意醫(yī)療費部分按保險公司審核的數(shù)額確定。
本案的爭議焦點為，趙XX是否是案涉保險合同的被保險人及保險金額如何確定的問題
原審法院認為，趙XX系案涉保險合同的被保險人。首先，根據(jù)保險條款第二條，被保險人是與合同載明的工程項目施工單位建立合法勞動關(guān)系并在現(xiàn)場從事施工作業(yè)的人員。乾禾公司2014年4月8日與達欣公司簽訂勞務(wù)用工合同，合同約定的用工方式為勞務(wù)，勞務(wù)費用是日工資。因此，該工程用工單位為乾禾公司，被用工人員為包括趙XX在內(nèi)的施工人員，趙XX與乾禾公司之間應(yīng)當形成合法勞務(wù)關(guān)系。按照通常理解，投保人的客觀、合理的期待應(yīng)是為包括達欣公司人員在內(nèi)的整個工程的施工人進行投保，預(yù)防將來有可能出現(xiàn)的風險，這一點也可以從乾禾公司選擇以工程總造價來確定保費看出，投保人的合理期待應(yīng)得到保護。
其次，“團體”本就是該工程項下的施工人員組成的團體，其勞動成果歸于該工程，每一個施工人員以其勞動或技術(shù)參與工程建造，形成了總承包人的勞動成果。趙XX系案涉工程的施工人員，與乾禾公司之間形成勞動施工事實。本案所涉及的建筑工程施工人員團體意外傷害保險，通常理解為對工程施工人員受到的意外傷害進行保險賠償，保險條款中約定的合法的勞動關(guān)系應(yīng)指廣義的勞動施工事實而非狹義的制式勞動合同。同時，該保險的保險風險來自于建筑工程施工，只要是在建筑工程施工中受傷或死亡，傷者或死者即應(yīng)作為被保險人受到理賠。所以趙XX應(yīng)是乾禾公司與某保險公司的保險合同中的被保險人，其在保險合同中載明的工程施工中受傷，可以依法主張保險金。
第三，由于本合同是以工程總造價方式來收取保費的，被保險人在合同訂立時是不確定的，應(yīng)由雙方在合同履行過程中進一步確認。某保險公司在事故發(fā)生后已經(jīng)以趙XX為被保險人進行了醫(yī)療費用部分的審核，應(yīng)該說其已經(jīng)確認了趙XX的被保險人身份。另外，關(guān)于勞動關(guān)系，趙XX認為其對該工程進行了施工就應(yīng)當為被保險人，而保險公司則認為應(yīng)當必需是勞動合同關(guān)系，雙方對此理解有爭議，根據(jù)不利解釋原則，原審法院認為趙XX應(yīng)當為被保險人。
關(guān)于如何確定保險金的問題，主要涉及的是保險合同中的特別約定部分關(guān)于條款版本的適用、免賠及賠付比例的認定問題。乾禾公司與某保險公司就特別約定采取了機打及手寫兩種方式進行了確認，雖趙XX主張乾禾公司系在空白合同中加蓋印章，保險條款沒有送達，但從其所舉的錄音證據(jù)來看，法院無法確認某保險公司系在乾禾公司蓋章后再行填寫，無疑也存在某保險公司人員填寫后乾禾公司蓋章確認的可能，汪小娟在錄音中沒有明確認可未送達保險條款這一事實，故法院無法確認。法院認為雙方的特別約定對雙方均具有約束力，雙方應(yīng)當按約履行，建筑工程團體人身意外傷害保險應(yīng)當適用2014版條款，該版采用的評殘標準是中國保險行業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》，該標準前言部分載明其在制定過程中參考了包括《勞動能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等國內(nèi)重要的傷殘評定標準。本案中，趙XX經(jīng)南通市勞動能力鑒定委員會依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》鑒定為八級傷殘，趙XX的傷殘部位為胸背部、右足，八級中與該身體部位相關(guān)的內(nèi)容有：2）單肢體癱肌力4級，6）單足部分肌癱肌力≤3級；15）脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1／2以上者；18）一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；19）一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；20）一足除拇趾外，其他三趾缺失；43）雙側(cè)多根多處肋骨骨折致胸廓畸形。而與之相對應(yīng)的情況在《人身保險傷殘評定標準》中，對應(yīng)的均為7-10級傷殘。趙XX按照其中最低等級10級的標準主張傷殘賠償金4萬元，符合法律規(guī)定，應(yīng)予以支持。關(guān)于附加意外傷害醫(yī)療部分的賠償，趙XX認可保險公司的核準數(shù)額32449.65元，法院予以確認，扣減100元后，按照80%計算，某保險公司應(yīng)賠付的金額為25879.72元。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二條，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：一、某保險公司給付趙XX人身意外傷害保險金40000元。二、某保險公司給付趙XX附加意外醫(yī)療保險金25879.72元。以上一、二項合計65879.72元，由保險公司于本判決發(fā)生法律效力后十日內(nèi)履行。如未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。三、駁回趙XX的其他訴訟請求。案件受理費1800元，減半收取900元，由趙XX負擔77元，某保險公司負擔823元。
上訴人某保險公司不服原審法院判決，向本院提起上訴稱，原審法院將趙XX認定為案涉保險合同的被保險人錯誤。本案保險合同的被保險人必須是與投保人乾禾公司具有合法勞動關(guān)系的人，趙XX是達欣公司員工，與達欣公司具有勞動關(guān)系，與乾禾公司不具有勞動關(guān)系，不是乾禾公司投保的案涉保險合同的被保險人。保險合同中“勞動關(guān)系”是具有確定法律含義的表述，原審法院不應(yīng)對“勞動關(guān)系”進行擴大解釋，更不應(yīng)對有確定含義的法律術(shù)語“勞動關(guān)系”適用不利解釋規(guī)則。某保險公司對趙XX的醫(yī)療費用進行過核實不代表認可其為保險合同的被保險人，只是在趙XX申請理賠的情形下按流程進行的操作。即使趙XX為被保險人，根據(jù)保險合同約定也應(yīng)當剔除其從其他途徑獲得的醫(yī)療費賠償，其也應(yīng)當先向其他賠償義務(wù)主體進行索賠。請求改判駁回趙XX的訴訟請求。
被上訴人趙XX答辯稱，趙XX在案涉工地進行施工作業(yè)，屬于“建筑法”規(guī)定的建筑施工企業(yè)必須為其投保的職工，且某保險公司在趙XX申請理賠后進行了相關(guān)審查，確定其為被保險人，符合保險合同約定的經(jīng)保險人同意的本保險的被保險人。趙XX未從其他途徑獲得醫(yī)療費的補償，保險合同限制投保人、被保險人申請理賠的選擇權(quán)也是無效的，原審法院判決某保險公司賠償正確。請求維持原判。
本院經(jīng)審理查明，原審法院查明的基本事實清楚，本院予以確認。
另查明，2015年3月13日乾禾公司出具證明稱趙XX為其投保的案涉團體人身意外傷害險的被保險人。
經(jīng)雙方當事人確認，本院歸納本案爭議焦點為，趙XX是否屬于案涉保險合同的被保險人；保險賠償金如何確認。
本院認為，乾禾公司投保的建筑工程團體人身意外傷害保險中規(guī)定：年齡在16至65周歲，身體健康、能正常工作或勞動且與本合同載明的工程項目施工單位建立合法勞動關(guān)系，并在施工現(xiàn)場從事建筑管理或者施工作業(yè)的人員，以及經(jīng)保險人同意的其他人員，均可作為本保險的被保險人，但必須在投保人投保時提供的被保險人清單之列。乾禾公司投保單記載投保單位是乾禾公司、是水質(zhì)監(jiān)測實驗室及倉儲生產(chǎn)用房建設(shè)工程總承包方，故根據(jù)保險條例中的規(guī)定，被保險人應(yīng)當是與乾禾公司建立合法勞動關(guān)系、并在水質(zhì)監(jiān)測實驗室及倉儲生產(chǎn)用房建設(shè)工程施工現(xiàn)場從事管理或施工作業(yè)的人員，或者是經(jīng)保險人同意的其他人員。本案中趙XX是經(jīng)達欣公司指派到乾禾公司上述工地進行施工的人員，經(jīng)審理查明其是與達欣公司之間存有合法勞動關(guān)系的人員，目前并沒有證據(jù)證明趙XX與乾禾公司之間建立了合法勞動關(guān)系。但乾禾公司與某保險公司訂立保險合同時并沒有根據(jù)保險條例的規(guī)定制作、提供被保險人清單，證明雙方在建立保險合同關(guān)系時均同意具體的被保險人待后確定。趙XX通過乾禾公司與達欣公司勞務(wù)分包協(xié)議被達欣公司指派到乾禾公司總包的案涉工地從事施工工作并受傷，乾禾公司即向某保險公司書面指定趙XX系其投保的建筑工程團體人身意外傷害保險的被保險人；而某保險公司收到趙XX、乾禾公司的理賠申請后制作了“人身險理賠費用審核明細表”，將趙XX作為被保險人審核了其各項費用情況。乾禾公司與某保險公司的行為表明在趙XX受傷事故發(fā)生后，乾禾公司、某保險公司均同意趙XX為案涉保險的被保險人，雙方行為符合乾禾公司投保的建筑工程團體人身意外傷害保險中對被保險人的規(guī)定，趙XX是案涉保險的被保險人。某保險公司稱其制作“人身險理賠費用審核明細表”不能表明其同意趙XX是被保險人，但其該主張與其制作的“人身險理賠費用審核明細表”記載內(nèi)容矛盾，且收到理賠申請后審核被保險人身份系審核理賠費用的前提，其審核理賠費用后否認被保險人身份亦有違誠信。
建筑工程團體人身意外傷害保險的附加意外傷害醫(yī)療保險屬于費用補償型保險，應(yīng)當適用損失補償原則，但某保險公司并未提供證據(jù)證明趙XX已經(jīng)從其他賠償義務(wù)主體處獲得案涉事故造成的醫(yī)療費用損失的賠償，其要求扣除已得醫(yī)療費賠償不能成立。至于保險合同中關(guān)于“被保險人應(yīng)先向其他方請求給付或者賠償”的約定屬于加重對方責任的格式條款，根據(jù)“合同法”第四十條的規(guī)定，該條款無效。
綜上，原審法院查明基本事實清楚，處理并無不當，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費1800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　金　瑋
代理審判員　　張志剛
代理審判員　　張　尤
二〇一五年七月二十九日
書　記　員　　孔令峰