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（2019）閩0322民初5270號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 仙游縣人民法院 2019-08-07

原告：甲，男，漢族，住福建省仙游縣。
法定代理人：陳XX（系甲的父親），男，漢族，住福建省仙游縣。
被告：安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司，住所地廣東省廣州市天河區(qū)-05、11、12單元。統(tǒng)一社會(huì)信用代XXXX***765。
法定代表人：明XX，董事長(zhǎng)。
被告：安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部，住所地深圳市羅湖區(qū)-03A單位。統(tǒng)一社會(huì)信用代XXXX40300557198384L。
負(fù)責(zé)人：乙，總經(jīng)理。
原告甲訴被告安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱：安聯(lián)中國(guó)公司）、安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部（以下簡(jiǎn)稱：安聯(lián)深圳營(yíng)銷部）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年7月8日受理后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2019年8月5日公開開庭審理，原告甲的法定代理人陳XX到庭參加訴訟，被告安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部經(jīng)傳票傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司、安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部立即支付給甲保險(xiǎn)金4274.74元；2.判令本案的訴訟費(fèi)由安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司、安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：2017年12月6日，甲的父親作為投保人，為被保險(xiǎn)人甲，通過支付寶ＡＰＰ向安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司投?！鞍猜?lián)臻愛醫(yī)療保險(xiǎn)（2017版）-基本計(jì)劃（有社保）”保險(xiǎn)一份，并繳納保險(xiǎn)費(fèi)796元，保險(xiǎn)責(zé)任期間為2017年12月7日起至2018年12月6日止，保險(xiǎn)責(zé)任包含一般醫(yī)療保險(xiǎn)金（不限社保；包含特定疾病住院費(fèi)用和特定疾病門診病療費(fèi)用）100萬元。后甲因病分別于2017年12月16日至2017年12月23日和2018年5月8日至2018年5月14日期間住院醫(yī)療，共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)4274.74元。甲依照合同要求向安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司申請(qǐng)理賠并提交病歷、發(fā)票等材料，但安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司于2018年12月4日以等待期及免賠額為由對(duì)甲的理賠申請(qǐng)不予理賠。經(jīng)查，涉案保單實(shí)際承保及出單為安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部。后，甲與安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司、安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部多次溝通未果，故訴至法院。
安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部向本院提交答辯意見辯稱，甲于2017年12月16日的住院治療屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除范圍，2018年5月8日的住院治療費(fèi)用在免賠額范圍內(nèi)，其無需對(duì)前述的事故所產(chǎn)生的費(fèi)用承擔(dān)賠付責(zé)任。因陳XX為甲投保了安聯(lián)臻愛醫(yī)療保險(xiǎn)（2017版）-基本計(jì)劃（有社保），保險(xiǎn)期限為2017年12月7日起至2018年12月6日。投保時(shí)，答辯人在頁(yè)面中明確告知：一般醫(yī)療保險(xiǎn)金年度累計(jì)1萬免賠額，同時(shí)，要求投保人在投保前仔細(xì)閱讀《投保須知》、《保險(xiǎn)條款》及《平臺(tái)服務(wù)協(xié)議》。投保后，在保險(xiǎn)單的“保障利益”中再次明確約定，免賠額：一般醫(yī)療保險(xiǎn)金年度累計(jì)免賠額10000元，特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金無免賠額?！疤貏e提示”6.被保險(xiǎn)人首次投保或非連續(xù)投保時(shí)，疾病或門診等待期為30天，……《附加住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款Ｂ款（2017版）》約定：3.免賠額（一）本附加條款所指免賠額均指年免賠額，指在本附加條款保險(xiǎn)期間內(nèi)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本附加條款不予賠償?shù)臈l件。被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。但通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額。5.責(zé)任免除主保險(xiǎn)合同中所有責(zé)任免除條款（如適用）除第5條和第9條以外，均適用于本附加合同，若主保險(xiǎn)合同中責(zé)任免除條款與本附加條款有相抵觸之處，則應(yīng)以本附加條款為準(zhǔn)。任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)藥費(fèi)用的，或具備下列情形／行為的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：17）自本附加條款生效之日起30日內(nèi)（續(xù)保無30日規(guī)定）罹患的疫病或出現(xiàn)的癥狀。甲就兩次住院治療向答辯人提出理賠申請(qǐng)，根據(jù)甲理賠時(shí)提供的資料顯示：甲于2017年12月16日至23日因診斷為支氣管××住院治療，甲住院時(shí)仍在保險(xiǎn)合同生效日（2017年12月7日）起30日的等待期內(nèi)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于上述保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除范圍。甲于2018年5月8日至5月14日因診斷為支氣管××住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用2189.63元。保險(xiǎn)合同約定的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金年度累計(jì)免賠額為1萬元，甲本次醫(yī)療費(fèi)用金額在免賠額內(nèi)。因此，其依約無需承擔(dān)責(zé)任免除范圍的保險(xiǎn)責(zé)任和免除額范圍內(nèi)的賠付責(zé)任。甲主張兩次住院醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)4274.74元，即便兩次的醫(yī)療費(fèi)用均符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，也仍在約定的免賠額范圍內(nèi)，故無需承擔(dān)賠付責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有異議的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：甲提交的甲的出生證、戶口簿、陳XX的身份證復(fù)印件等材料經(jīng)核對(duì)與原件一致，本院予以確認(rèn)。甲提交的保險(xiǎn)單一份與安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部答辯時(shí)提交的保險(xiǎn)單一致，故本院對(duì)其真實(shí)性亦予以確認(rèn)。甲提交的理賠結(jié)果通知書，上面蓋有安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司非車險(xiǎn)理賠部專用章，且安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部答辯時(shí)亦未對(duì)該證據(jù)提出異議，同時(shí)安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部答辯意見中也對(duì)甲兩次住院的時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)金額進(jìn)行描述，故本院對(duì)甲提供的理賠通知書的真實(shí)性予以采信。甲提供其第一次的住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、費(fèi)用匯總清單及發(fā)票復(fù)印件（并表示原件已交安聯(lián)中國(guó)公司理賠使用），安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部答辯時(shí)表示甲提供的理賠資料顯示2017年12月16日至2017年12月23日期間住院治療，且該次醫(yī)療費(fèi)用2085.11元能與其他材料一致，并有發(fā)票和費(fèi)用清單佐證，故本院對(duì)其真實(shí)性亦予以確認(rèn)。
安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部提供的投保頁(yè)面，甲質(zhì)證認(rèn)為投保頁(yè)面截圖未經(jīng)公證，無法確認(rèn)其來源及真實(shí)性，在界面的生效日期處顯示為2019年8月1日，該界面并非甲投保時(shí)的界面，頁(yè)面顯示的保險(xiǎn)類型為500萬高端醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)類型有5項(xiàng)，與保險(xiǎn)單顯示的3項(xiàng)保障利益不一致，故本院對(duì)投保頁(yè)面的真實(shí)性不予認(rèn)定。安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部提交的保險(xiǎn)單與甲提交的保險(xiǎn)單一致，故本院對(duì)保險(xiǎn)單的真實(shí)性予以確認(rèn)。安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部提交保險(xiǎn)條款包含安聯(lián)臻愛醫(yī)療保險(xiǎn)2017版-健康告知確認(rèn)及安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2016版）、安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司附加住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)條款Ｂ款（2017版），甲質(zhì)證認(rèn)為其沒有收到，投保時(shí)候并無此材料，投保界面是否作為附件其不清楚，對(duì)其內(nèi)容不予認(rèn)可，同時(shí)該2份條款也沒有年免賠額1萬元及等待期30天的描述，本院審查認(rèn)為安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部未提供證據(jù)證實(shí)其已將該保險(xiǎn)條款及時(shí)送達(dá)投保人，也沒有證據(jù)證實(shí)其司已向投保人說明該保險(xiǎn)條款，且未提交投保人簽收保險(xiǎn)條款的證據(jù)，故本院對(duì)該兩份保險(xiǎn)條款的真實(shí)性不予確認(rèn)。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部是否應(yīng)支付給甲保險(xiǎn)金4274.74元對(duì)此，本院予以分析認(rèn)定如下：
甲主張，雙方之間訂立的合同真實(shí)、合法、有效，安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。根據(jù)其提交的證據(jù)足以證明，甲兩次因疾病住院治療，并支出醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)4274.74元，在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)，是符合保險(xiǎn)合同理賠范圍的。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第五條、第六條規(guī)定，被告理應(yīng)本著最大誠(chéng)信原則，對(duì)該費(fèi)用予以理賠。安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部主張的等待期、免賠額屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，在投保時(shí)未盡法定提示和明確告知義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定為無效。首先，安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部沒有證據(jù)證明在投保時(shí)，依法向投保人履行提示和明確告知義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。另根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條,保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。結(jié)合其提交的證據(jù)可知，安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部在案涉保險(xiǎn)單雖然存在關(guān)于“免賠額”、“等待期”等方面內(nèi)容的描述，但是其字體，并未采取加黑、加粗、加大、顏色、下劃線等方面予以顯示，其并未引起投保人注意向投保人進(jìn)行提示。因此，依法應(yīng)當(dāng)認(rèn)定無效，為對(duì)投保人及保險(xiǎn)人不發(fā)生效力。其次，被告并未依法及時(shí)向投保人出具保險(xiǎn)單。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。根據(jù)《保險(xiǎn)單》可知，案涉保險(xiǎn)合同的投保時(shí)間為2017年12月6日，同日投保人便繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)責(zé)任期間于2017年12月7日開始。但是，安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部于2018年3月6日才生成保單，且沒有證據(jù)能夠證明是何時(shí)向投保人提供了保單。綜上，甲提出的各項(xiàng)訴求符合法律規(guī)定，于法有據(jù)，應(yīng)當(dāng)予以支持。安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部的答辯理由沒有相應(yīng)的證據(jù)予以證明，應(yīng)當(dāng)不予采納。
安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部認(rèn)為，甲于2017年12月16日的住院治療屬于保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除范圍，2018年5月8日的住院治療費(fèi)用在免賠額范圍內(nèi)，其司無需對(duì)前述的事故所生費(fèi)用承擔(dān)賠付責(zé)任。
本院審查認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證”之規(guī)定，本案中根據(jù)雙方提供的保險(xiǎn)單，我們可以認(rèn)定保單生效日是2017年12月7日，而保險(xiǎn)單的生成日顯示為2018年3月6日，顯然保險(xiǎn)人未及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)>若干問題的解釋(二)》第十三條“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任”之規(guī)定，本案中保險(xiǎn)單上關(guān)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，并未作出足以引起投保人注意的提示，同時(shí)也沒有證據(jù)證明保險(xiǎn)人對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，故本院認(rèn)定該免責(zé)條款關(guān)于免賠額的約定不產(chǎn)生效力。安聯(lián)中國(guó)公司和安聯(lián)深圳營(yíng)銷部關(guān)于等待期的約定，并無采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意，且關(guān)于等待期的法律后果并未明確標(biāo)注，同時(shí)也未提供證據(jù)證實(shí)其已向投保人送達(dá)且解釋說明了該保險(xiǎn)單的有關(guān)條款，故本院對(duì)其關(guān)于責(zé)任免除的抗辯不予支持。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：2017年12月陳XX作為投保人為被保險(xiǎn)人甲向安聯(lián)中國(guó)公司進(jìn)行投保，并繳納了保險(xiǎn)費(fèi)795元，投保類型為安聯(lián)臻愛醫(yī)療保險(xiǎn)（2017版）-基本計(jì)劃（有社保），保險(xiǎn)責(zé)任期間為2017年12月7日至2018年12月6日，保險(xiǎn)保障利益為意外身故及傷殘1萬元的保障金額、一般醫(yī)療保險(xiǎn)金（不限社保：包含住院醫(yī)療費(fèi)用和特定疾病門診醫(yī)療費(fèi)用）100萬元的保障金額、特定疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金（不限社保：包含特定疾病住院醫(yī)療費(fèi)用和特定疾病門診醫(yī)療費(fèi)用）100萬元的保障金額。2017年12月16日至2017年12月23日期間甲因診斷為支氣管××住院治療，期間花去醫(yī)療費(fèi)用2085.11元。2018年5月8日至5月14日期間甲因診斷為支氣管××住院治療，期間花去醫(yī)療費(fèi)用2189.63元。
本院認(rèn)為，甲與安聯(lián)中國(guó)公司之間的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系事實(shí)清楚，合法有效，甲依約交付了投保險(xiǎn)種的保險(xiǎn)費(fèi)，安聯(lián)中國(guó)公司就應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。按照本院上述分析認(rèn)定，安聯(lián)中國(guó)公司未就免責(zé)條款進(jìn)行明確的說明，且關(guān)于責(zé)任免除的條款僅表達(dá)了條件的內(nèi)容未約定結(jié)果，其關(guān)于免賠的主張不能成立，故安聯(lián)中國(guó)公司應(yīng)支付給甲保險(xiǎn)金4274.74元。綜上所述，甲的訴訟請(qǐng)求中合理的部分，本院予以支持；不合理的部分，予以駁回。安聯(lián)中國(guó)公司、安聯(lián)深圳營(yíng)銷部經(jīng)傳票傳喚無正當(dāng)理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理和判決。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十四條規(guī)定，判決如下：
一、安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司應(yīng)在本判決生效之日起十日內(nèi)支付給甲保險(xiǎn)金4274.74元；
二、駁回甲對(duì)安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司深圳營(yíng)銷服務(wù)部的訴訟請(qǐng)求。
如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)50元，減半收取計(jì)25元，由安聯(lián)財(cái)產(chǎn)XX（中國(guó)）有限公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于福建省莆田市中級(jí)人民法院。
審判員　　顏敏珊
二〇一九年八月七日
書記員　　施超婧