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（2019）滬0151民初4825號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市崇明區(qū)人民法院 2019-08-12

原告：張X，男，漢族，。
委托訴訟代理人：錢X，上海市申江律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市。
負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳X，上海市遠(yuǎn)東律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：茆XX，上海市遠(yuǎn)東律師事務(wù)所律師。
原告張X與被告某保險(xiǎn)公司(以下至判決主文前簡(jiǎn)稱為“平安上海分公司”)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年6月3日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序?qū)徖?，并?019年7月3日進(jìn)行證據(jù)交換，同年7月26日公開開庭進(jìn)行了審理，原告委托訴訟代理人錢X、被告委托訴訟代理人茆XX到庭參加證據(jù)交換和庭審，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告張X向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付原告殘疾理賠款50,000元(計(jì)算方式：保額500,000元乘以10%)，意外傷害醫(yī)療理賠款13,106.84元(計(jì)算方式：實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)13，206.84元扣除100元免賠額)，意外住院津貼2,200元(計(jì)算方式：100元/天乘以22天)；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：2018年5月28日，原告向被告投保了全車駕乘險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為牌照為皖NXXX**車上的駕乘人員，保險(xiǎn)期限自2018年8月1日起至2019年7月31日止，保額分別為：意外傷害身故和殘疾500,000元，意外傷害醫(yī)療50,000元(免賠額為100元)，意外住院津貼18,000元。2018年11月27日，原告駕駛牌照為皖NXXX**車輛與他人車輛發(fā)生追尾事故，致使原告受傷。經(jīng)醫(yī)院診斷，原告之傷為腦震蕩、左手2-4指伸指肌腱斷裂、左第二掌骨骨折等，經(jīng)鑒定原告之傷構(gòu)成XXX傷殘。后，原告向被告申請(qǐng)理賠未果，故訴至法院。
被告平安上海分公司辯稱，對(duì)原告在被告處投保的事實(shí)沒(méi)有異議，但認(rèn)為：1.原告未能提供行駛證原件，從僅有復(fù)印件上看，涉案交通事故發(fā)生時(shí)已超出行駛證有效期，故不同意理賠。2.根據(jù)平安駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)條款約定，應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》評(píng)定原告之傷殘等級(jí)，而原告依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》進(jìn)行傷殘鑒定，故對(duì)鑒定結(jié)果不予認(rèn)可。3.原告主張的意外傷害醫(yī)療理賠款中含有874.70元的非醫(yī)保部分，而根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，非醫(yī)保部分不予理賠。4.對(duì)原告主張的意外住院津貼2,200元沒(méi)有異議，同意理賠。
原告為證明其主張的事實(shí)，向本院提交以下證據(jù)：
1.道路交通事故認(rèn)定書，證明涉案交通事故發(fā)生情況以及原告負(fù)事故全部責(zé)任的事實(shí)。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)該證據(jù)無(wú)異議。
2.原告機(jī)動(dòng)車駕駛證、牌照為皖NXXX**機(jī)動(dòng)車行駛證復(fù)印件，因機(jī)動(dòng)車已轉(zhuǎn)讓，故無(wú)法提供行駛證原件，證明事故發(fā)生時(shí)車輛駕駛?cè)撕蛙囕v行駛證情況。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)駕駛證無(wú)異議，但僅憑行駛證復(fù)印件無(wú)法證明事故發(fā)生時(shí)行駛證處于有效期內(nèi)。
3.個(gè)人意外傷害和短期健康險(xiǎn)通用保單一份，證明原告在被告處投保全車駕乘險(xiǎn)的事實(shí)。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為僅憑保單無(wú)法確定應(yīng)依據(jù)何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠。
4.門診病史清單，包括出院小結(jié)、病史清單、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票等，證明原告因涉案交通事故受傷，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用13,206.84元的事實(shí)。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)證據(jù)真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為非醫(yī)保費(fèi)用874.70元不應(yīng)當(dāng)予以理賠。
5.司法鑒定意見(jiàn)書、鑒定費(fèi)發(fā)票，證明經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，原告因涉案交通事故所受之傷構(gòu)成XXX傷殘的事實(shí)。經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)證據(jù)的真實(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為傷殘鑒定所依據(jù)的《人體損傷致殘程度分級(jí)》非原、被告合同約定的標(biāo)準(zhǔn)，且該鑒定系原告單方委托。
被告為證明其辯稱的事實(shí)，向本院提交以下證據(jù)：平安駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)條款、人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼，證明根據(jù)保險(xiǎn)條款第五條之規(guī)定，本案應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》進(jìn)行傷殘鑒定，且對(duì)醫(yī)療費(fèi)用中的非醫(yī)保部分不應(yīng)當(dāng)予以理賠。經(jīng)質(zhì)證，原告否認(rèn)被告向原告交付過(guò)該條款，故不認(rèn)可其證明目的。
經(jīng)審理查明，2018年5月28日，原告在被告處投保全車駕乘險(xiǎn)，保單載明：投保人張X，被保險(xiǎn)人信息張X，方案名稱全車駕乘險(xiǎn)，車架號(hào)：LFXXX23C5FXXXXXXX，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：281792，車牌號(hào)：皖N-X27**，保險(xiǎn)期間自2018年8月1日0時(shí)起至2019年7月31日24時(shí)止。險(xiǎn)種名稱：意外傷害身故和殘疾，每人/份保額500,000，免賠及責(zé)任說(shuō)明“該列明保額為每人保額，累計(jì)保額為每人保額*車輛的核定載客數(shù)”；意外傷害醫(yī)療，每人/份保額50,000，免賠及責(zé)任說(shuō)明“該列明保額為每人保額，累計(jì)保額為每人保額*車輛的核定載客數(shù)”；意外住院津貼，每人/份保額18,000，免賠及責(zé)任說(shuō)明“每人每天津貼額為100元，每人累計(jì)賠償限額為18,000元，本保單累計(jì)保額為每人累計(jì)保額*車輛的核定載客數(shù)”。特別約定：……2.本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人為保險(xiǎn)單中載明車輛(車牌號(hào)：皖N-X27**，車架號(hào)LFXXX23C5FXXXXXXX，發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)281792上的駕乘人員……4.意外傷害醫(yī)療費(fèi)用每次事故免賠額100元……。
2018年11月27日，原告駕駛牌號(hào)為皖NXXX**的車輛行駛至滬陜高速G40長(zhǎng)江大橋上行線40.8KM處與案外人劉某某、范某駕駛的機(jī)動(dòng)車發(fā)生追尾事故，造成原告車損人傷，上海市公安局崇明分局交通警察支隊(duì)出具《道路交通事故認(rèn)定書(簡(jiǎn)易程序)》，認(rèn)定原告張X負(fù)本起事故的全部責(zé)任。因本起交通事故，原告至上海市第十人民醫(yī)院崇明分院接受住院治療22日，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用13,206.84元。事故發(fā)生后，上海市公安局崇明分局交通警察支隊(duì)委托上海家沛醫(yī)療科技有限公司司法鑒定所對(duì)原告張X的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，該所于2019年3月29日出具《司法鑒定意見(jiàn)書》，該鑒定意見(jiàn)書第五項(xiàng)“分析說(shuō)明”載明：依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》(第5.10.6.19)條之規(guī)定，被鑒定人張X左手功能喪失分值達(dá)20分，評(píng)定為XXX傷殘。鑒定意見(jiàn)書第六項(xiàng)“鑒定意見(jiàn)”載明：被鑒定人張X外傷致左手食指、中指、環(huán)指伸肌腱斷裂，現(xiàn)遺有左手功能喪失分值達(dá)20分，評(píng)定為XXX傷殘；傷后酌情給予休息期120日、營(yíng)養(yǎng)期60日、護(hù)理期60日。
另查明，《平安駕乘人員意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條載明：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因乘坐或駕駛保險(xiǎn)單中載明的機(jī)動(dòng)車輛，在行駛過(guò)程中或?yàn)榫S護(hù)車輛繼續(xù)運(yùn)行(包括加油、加水、故障修理、換胎)的臨時(shí)停放過(guò)程中遭受意外傷害事故，導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費(fèi)用支出的，保險(xiǎn)人依照下列約定給付保險(xiǎn)金?！?二)傷殘保險(xiǎn)責(zé)任，自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/T0083-2013，以下簡(jiǎn)稱《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》)所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金?！?三)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實(shí)際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)人民幣100元的部分，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
再查明，2014年1月17日，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的通知(保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號(hào))載明：為全面、系統(tǒng)、規(guī)范、詳細(xì)地評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，確定意外險(xiǎn)產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品中傷殘程度的評(píng)定等級(jí)以及保險(xiǎn)金給付比例，改善保險(xiǎn)公司理賠實(shí)務(wù)的可操作性和準(zhǔn)確性，提高行業(yè)理賠管理的規(guī)范化水平，全國(guó)金融標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)保險(xiǎn)分技術(shù)委員會(huì)制定了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/T0083-2013)，并通過(guò)了審查。按照《全國(guó)金融標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)保險(xiǎn)分技術(shù)委員會(huì)章程》，現(xiàn)予以發(fā)布，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部關(guān)于發(fā)布《人體損傷致殘程度分級(jí)》的公告載明：為進(jìn)一步規(guī)范人體損傷致殘程度鑒定，現(xiàn)公布《人體損傷致殘程度分級(jí)》，自2017年1月1日起施行，司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人員進(jìn)行人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1.被告是否可以原告提交的行駛證復(fù)印件有效期不在保險(xiǎn)期間內(nèi)而免賠；2.本案應(yīng)適用何種傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)；3.非醫(yī)保部分是否應(yīng)當(dāng)理賠。
針對(duì)第一個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院認(rèn)為，本案原告投保的系全車駕乘險(xiǎn)，被告作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理應(yīng)在承保時(shí)對(duì)機(jī)動(dòng)車有關(guān)情況，包括機(jī)動(dòng)車駕駛證有效期間等進(jìn)行審慎的審查義務(wù)，并決定是否承保。被告于2018年5月28日簽發(fā)保單同意承保，且保單明確記載了機(jī)動(dòng)車的車架號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)和車牌號(hào)等信息，亦可說(shuō)明被告在投保時(shí)已對(duì)機(jī)動(dòng)車的情況進(jìn)行了審核。現(xiàn)被告以原告提供的行駛證復(fù)印件顯示有效期至2017年8月為由拒絕理賠，有違誠(chéng)信，本院不予采信。
針對(duì)第二個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院認(rèn)為，合同系雙方意思表示一致的產(chǎn)物，被告未能舉證證明其已向原告交付保險(xiǎn)條款，亦無(wú)證據(jù)證明其將該標(biāo)準(zhǔn)告知原告，故該保險(xiǎn)條款中載明的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》不應(yīng)適用于本案。涉案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，上海市公安局崇明分局交通警察支隊(duì)委托具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)原告?zhèn)麣堖M(jìn)行鑒定，程序并無(wú)不當(dāng)，鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定，該鑒定標(biāo)準(zhǔn)合法。被告亦未提供其他證據(jù)證明該鑒定意見(jiàn)書存在其他程序或?qū)嶓w上的瑕疵，故本院認(rèn)定該鑒定意見(jiàn)書具有證明力，對(duì)被告提出的重新鑒定申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。
針對(duì)第三個(gè)爭(zhēng)議焦點(diǎn)，本院認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法及其司法解釋的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，一則被告未能提供證據(jù)證明其已向原告交付保險(xiǎn)條款或就非醫(yī)保部分不予理賠向原告履行過(guò)提示和明確說(shuō)明義務(wù)，二則在被告簽發(fā)的保單中，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的免賠及責(zé)任說(shuō)明中，亦未載明非醫(yī)保部分不予理賠，故本院對(duì)被告的該項(xiàng)抗辯意見(jiàn)不予采信。
綜上，本院認(rèn)為，原、被告之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，受到法律保護(hù)。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，原告因發(fā)生涉案保險(xiǎn)事故而產(chǎn)生人身?yè)p害，經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定構(gòu)成XXX傷殘，該鑒定程序和標(biāo)準(zhǔn)合法，故對(duì)原告主張的殘疾理賠款50,000元，本院予以支持。原告主張的意外傷害醫(yī)療理賠款13,106.84元合法有據(jù)，本院亦予以支持。原告主張的意外住院津貼2,200元，被告予以認(rèn)可，本院予以照準(zhǔn)。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條第一款、第十七條第二款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第九條第一款、第十三條第一款、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告張X殘疾理賠款50,000元、意外傷害醫(yī)療理賠款13,106.84元、意外住院津貼理賠款2,200元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1,432元，減半收取計(jì)716元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　王　彪
二〇一九年八月十二日
書記員　高雅靜