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（2019）冀02民終5799號 人身保險合同糾紛 二審 民事 唐山市中級人民法院 2019-08-06

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：珠海市，統(tǒng)一社會信用代碼：91440400707995XXXX。
代表人：周雄，副總經理。
委托訴訟代理人：于XX，河北樂航律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男，漢族，職工，現(xiàn)住唐山市。
委托訴訟代理人：趙X，河北潤昌律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人楊XX人身保險合同糾紛一案，不服河北省樂亭縣人民法院（2019）冀0225民初1356號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月25日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人于XX、被上訴人楊XX委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審，上訴費由被上訴人負擔。事實和理由：被上訴人檢查費超出限額2246.5元不應支持；建議法院委托第三方鑒定機構對被上訴人相關費用項目進行核定或酌情扣減20%；被上訴人二次手術費不屬于保險范圍。
被上訴人楊XX答辯稱，某保險公司的上訴請求缺乏事實與法律依據(jù)，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，請求駁回上訴、維持原判。
被上訴人楊XX向一審法院起訴請求：因本次事故給原告楊XX造成如下?lián)p失：醫(yī)療費55729.23元，伙食補助費1120元，誤工費20088元，護理費9209.7元，營養(yǎng)費3600元，傷殘賠償金61096元，精神撫慰金5000元，被扶養(yǎng)人生活費40170元，鑒定費4500元，二次手術費20000元，交通費1000元等經濟損失221513元。請法院依法支持原告的訴訟請求,訴訟費用全部由被告承擔。
一審法院認定事實：楊XX系樂亭縣城關騰達家電商場員工，樂亭縣城關騰達家電商場在某保險公司為楊XX等五人投保團體意外傷害保險。保險單顯示保障內容：1、按照《團體意外傷害保險條款》保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額800000元；2、按照《附加意外傷害醫(yī)療保險條款（2019版）保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額100000元，每次事故門、急診限額60000元，給付比例100%。保險期間自2017年3月1日零時起至2018年2月28日二十四時止。特別約定1、本保單項下承保被保險人在保險期限（每天24小時）內發(fā)生的意外事故（含高空作業(yè)），根據(jù)保險條款規(guī)定，承擔保險責任。被保險人的工種為格力空調、格力品牌小家電及其他公司同類產品的安裝、調試、維修及保養(yǎng)。2、若安裝維修工人從事安裝、調試、維修、保養(yǎng)往返途中駕駛機動車輛發(fā)生意外事故按照以下標準賠付：意外身故、傷殘、燒傷賠償限額30萬元；醫(yī)療費用賠償限額6萬元（每次醫(yī)療事故門、急診限額3萬元）。3、檢查費限額為600元。4、營養(yǎng)費、特許服務費、陪護費、伙食費、空調費、自費藥、非本次意外傷害事故引起的治療費用（如疾病治療費）和其他費用，保險人不予給付。5、傷殘賠付按照條款約定《人身保險傷殘評定標準》給付（十級）。保險條款2.1.2規(guī)定在保險期間內被保險人遭受意外傷害并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按照《人身保險傷殘評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。2017年1月17日，楊XX由樂亭縣城關騰達家電商場派工安裝空調，在安裝空調工作過程摔傷。傷后在樂亭縣醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院住院治療共28天。楊XX因本次事故造成的住院期間醫(yī)療費為75729.23元。2018年11月15日經天津市天宏物證司法鑒定所鑒定，楊XX右足跟骨損傷符合拾級傷殘，二次手術費（雙側足跟骨鎖定鈦板內固定取出）需20000元。其殘疾保險金按《人身保險傷殘評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額（800000元），即為80000元。一審法院認為，樂亭縣城關騰達家電商場作為投保人與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險是雙方真實意思表示，保險合同依法成立。楊XX系該團體意外傷害險的被保險人，其在安裝空調過程中摔傷，事實清楚，屬保險事故。依法確認楊XX因本次事故受傷致殘的醫(yī)療費（含二次手術費20000元）為75729.23元，傷殘保險金為80000元。某保險公司應按照保險合同約定在醫(yī)療費用賠償限額及傷殘保險金限額內予以賠償，即賠償155729.23元。判決：一、被告某保險公司賠償原告楊XX因本次事故造成的合理經濟損失155729.23元。該款項于本判決生效后五日內履行。二、駁回原告楊XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2310元（已按簡易程序減半收取），由被告某保險公司承擔1617元，由原告楊XX承擔693元。（于本判決生效后五日內交至一審法院）。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：對一審法院判決認定事實予以確認。
本院認為，當事人雙方對本案保險合同、事故事實均無異議。本案爭議焦點是上訴人某保險公司主張按合同約定的賠償項目、計算方式理賠問題。本案系團體意外傷害險合同理賠，上訴人某保險公司并未否定本案事故是保險理賠范圍的事故，本案傷者系住院救治，應按照醫(yī)囑治療，上訴人對本案傷殘鑒定未提出異議，一審法院判決認定損失也未超出保險范圍，且上訴人某保險公司亦未提交其履行釋明義務的相關證據(jù)，故上訴人所提檢查費超限額及第三方核定或扣除20%相關費用的主張依據(jù)不足，二次手術費屬于本案事故治療傷情的必要費用，上訴人某保險公司主張不屬于保險范圍無依據(jù)。綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3415元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙陽利
審判員　　趙君優(yōu)
審判員　　孫申惠
二〇一九年八月六日
書記員　　王　欣