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（2019）滬0115民初38163號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市浦東新區(qū)人民法院 2019-08-05

原告：林XX，男，漢族，住上海市浦東新區(qū)。
委托訴訟代理人：楊X，上海市海華永泰律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：施X，上海市海華永泰律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市。
法定代表人：黃X，董事長。
委托訴訟代理人：張XX，上海摘要律師事務(wù)所律師。
原告林XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年5月5日立案后，依法適用簡易程序，于2019年7月25日公開開庭進(jìn)行了審理。原告林XX的委托訴訟代理人楊X、施X、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人張XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告林XX向本院提出訴訟請(qǐng)求，判令：1.被告向原告賠付保險(xiǎn)金人民幣24,964.19元；2.被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：原告在被告的網(wǎng)絡(luò)宣傳平臺(tái)看到被告發(fā)布“安心癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)賠償病人因治療癌癥花費(fèi)的所有自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)。故2018年3月1日，原告家人以原告作為被保險(xiǎn)人和受益人向被告購買了“安心癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)”，保單號(hào)為SXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX；保險(xiǎn)期間為2018年3月2日0時(shí)起至2019年3月1日23時(shí)59分止；保障責(zé)任為“癌癥確診費(fèi)用保險(xiǎn)金”及“癌癥治療費(fèi)用保險(xiǎn)金”共計(jì)200萬元。
根據(jù)被告的《癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2017版)》約定：在本保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診初次患XXX疾病的，保險(xiǎn)人承擔(dān)“癌癥確診費(fèi)用保險(xiǎn)金”和“癌癥治療費(fèi)用保險(xiǎn)金”兩項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任［第五條］。［癌癥確診之日］指“被保險(xiǎn)人經(jīng)手術(shù)治療或病理檢查確診癌癥的，以手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期為癌癥確診日期。被保險(xiǎn)人未經(jīng)手術(shù)治療，但后續(xù)進(jìn)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為癌癥確診日期”［第三十三條］。
2018年6月1日，原告因被診斷為乙狀結(jié)腸良性腫瘤被上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收院治療。2018年6月12日，經(jīng)病理檢查后確診為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤。為治療癌癥，原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)總計(jì)73,570.27元，其中醫(yī)保費(fèi)用48,606.08元，非醫(yī)保費(fèi)用24,964.19元。2018年6月19日，原告向被告提出保險(xiǎn)理賠，并根據(jù)被告要求將理賠材料通過郵件方式傳送給被告。但2018年8月4日，被告通過電郵發(fā)送原告《理賠決定通知書》，內(nèi)容為：“經(jīng)審核，您本次患病時(shí)間處于保單等待期內(nèi)，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，欠難賠付?！?br>原告認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同合法有效，其在投保后未收到保險(xiǎn)條款，被告也未盡到免賠條款的提示義務(wù)，故無權(quán)免賠，即使本案保險(xiǎn)合同有等待期，原告被確診為惡性腫瘤時(shí)間為2018年6月5日(手術(shù)病理取材日)，也已過等待期，被告拒賠理由不成立。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告向本院提起訴訟。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，不同意原告的訴請(qǐng)，理由如下：1.原告的癌癥在等待期內(nèi)發(fā)生，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，合同生效后90日為等待期限，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷為癌癥的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任。本案保險(xiǎn)期間為2018年3月2日0時(shí)起至2019年3月1日23時(shí)59分。2018年5月18日，原告在上海楊思醫(yī)院做了電子消化內(nèi)鏡檢查報(bào)告，報(bào)告單診斷為結(jié)腸息肉(“惡變”)，可見原告已經(jīng)被懷疑是癌癥；2018年5月20日，上海楊思醫(yī)院病理診斷報(bào)告單顯示乙狀結(jié)腸絨毛管狀腺瘤，更進(jìn)一步確認(rèn)了原告的癌變信息,本案系爭90日等待期自2018年3月2日0時(shí)起至2018年6月1日23時(shí)59分，原告得病確實(shí)在該等待期內(nèi)；2.若保險(xiǎn)責(zé)任成立的話，對(duì)于原告訴請(qǐng)的金額無異議。
原告為證明其訴請(qǐng)，提供以下證據(jù)：
證據(jù)1、《癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)(2017年)電子保險(xiǎn)單》，證明2018年3月1日，原告家人以原告作為被保險(xiǎn)人和受益人向被告購買了“安心癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)”，保單號(hào)為SXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX；保險(xiǎn)期間為2018年3月2日0時(shí)起至2019年3月1日23時(shí)59分止，保障責(zé)任為“癌癥確診費(fèi)用保險(xiǎn)金”及“癌癥治療費(fèi)用保險(xiǎn)金”共計(jì)200萬元；
證據(jù)2、癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2017版)，證明合同第五條及第三十三條雙方當(dāng)事人的約定；
證據(jù)3、門診病歷、出院小結(jié)、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、住院費(fèi)用清單，證明2018年6月1日，原告因被診斷為乙狀結(jié)腸良性腫瘤被上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收院治療，2018年6月12日，經(jīng)病理檢查后確診為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，為治療癌癥，原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)總計(jì)73,570.27元，其中醫(yī)保費(fèi)用48,606.08元，非醫(yī)保費(fèi)用24,964.19元；
證據(jù)4、理賠決定通知書，證明被告以患病時(shí)間處于保單等待期為由拒絕理賠；
證據(jù)5、醫(yī)囑，證明應(yīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)生治療要求，2018年6月6日原告自費(fèi)購買了人血白蛋白6支，2018年8月24日原告自費(fèi)購買了若善1盒用于治療。
經(jīng)質(zhì)證，被告對(duì)原告提供的證據(jù)1-5均無異議，但堅(jiān)持其答辯意見。
被告未提供證據(jù)。
經(jīng)審理查明，2018年3月1日，原告家人通過網(wǎng)絡(luò)投保的方式，以原告作為被保險(xiǎn)人及受益人向被告投?！鞍残陌┌Y醫(yī)療保險(xiǎn)”，支付保險(xiǎn)費(fèi)911元，保單號(hào)為SXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，保險(xiǎn)期間為2018年3月2日0時(shí)起至2019年3月1日23時(shí)59分止，保障責(zé)任為“癌癥確診費(fèi)用保險(xiǎn)金”及“癌癥治療費(fèi)用保險(xiǎn)金”共計(jì)200萬元。
2018年5月18日，原告在上海楊思醫(yī)院做了電子消化內(nèi)鏡檢查，檢查報(bào)告單載明：“鏡下診斷：結(jié)腸息肉(惡變)，建議：結(jié)合病理?！?018年5月20日，上海楊思醫(yī)院病理診斷報(bào)告單載明：“病理診斷：乙狀結(jié)腸：絨毛管狀腺瘤。”2018年6月1日，原告因被診斷為乙狀結(jié)腸良性腫瘤(乙結(jié)腸腺瘤)被上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收院治療，2018年6月5日行L-乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，2018年6月12日術(shù)后病理確診為腺癌，2018年6月16日出院小結(jié)載明：“出院診斷：乙狀結(jié)腸惡性腫瘤。”為治療癌癥，原告花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)總計(jì)73,570.27元，其中醫(yī)保費(fèi)用48,606.08元，非醫(yī)保費(fèi)用24,964.19元。
后原告向被告提出保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，2018年7月12日，被告作出《理賠決定通知書》，載明：“經(jīng)審核，您本次患病時(shí)間處于保單等待期內(nèi)，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，欠難賠付?！?br>另查明，《癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2017版)》第五條約定，投保人首次投?；蚍沁B續(xù)投保本保險(xiǎn)的，自本保險(xiǎn)合同生效之日起90日為等待期。在本保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生確診初次患XXX疾病的，保險(xiǎn)人承擔(dān)“癌癥確診費(fèi)用保險(xiǎn)金”和“癌癥治療費(fèi)用保險(xiǎn)金”兩項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。第九條約定，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生確診發(fā)生癌癥的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。第三十三條約定，［癌癥確診之日］指被保險(xiǎn)人經(jīng)手術(shù)治療或病理檢查確診癌癥的，以手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期為癌癥確診日期。被保險(xiǎn)人未經(jīng)手術(shù)治療，但后續(xù)進(jìn)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為癌癥確診日期。
審理中，被告表示，涉案保單是電子保單，投保人在購買涉案保險(xiǎn)時(shí)，只有點(diǎn)擊相應(yīng)鏈接才會(huì)彈出保險(xiǎn)條款供投保人閱讀，未點(diǎn)擊條款鏈接的話，并不影響投保人繼續(xù)購買保險(xiǎn)產(chǎn)品。本案投保人在投保時(shí)是否點(diǎn)擊該鏈接閱讀保險(xiǎn)條款，其并不清楚，之后也沒有以書面形式告知投保人涉案保險(xiǎn)條款。
本院認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，雙方均應(yīng)恪守履行。本案的爭議焦點(diǎn)在于被告是否能夠以免責(zé)條款為由而拒賠。原告認(rèn)為，原告在投保后未收到保險(xiǎn)條款，被告對(duì)等待期等免責(zé)條款亦未盡到明確說明義務(wù)，故免責(zé)條款無效，且原告被確診為惡性腫瘤的時(shí)間也已超過等待期，故被告拒賠理由不成立。被告認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，合同生效后90日為等待期，被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院?？漆t(yī)生診斷為癌癥的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任，本案中，投保人系網(wǎng)絡(luò)投保，有義務(wù)在完全了解該保險(xiǎn)產(chǎn)品的情況下，購買保險(xiǎn)，故被告對(duì)原告在等待期內(nèi)發(fā)生的癌癥醫(yī)療費(fèi)用不予賠償。對(duì)此，本院認(rèn)為，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。在網(wǎng)絡(luò)投保的情況下，保險(xiǎn)人仍應(yīng)秉持最大誠信原則，按照法律規(guī)定履行格式條款的交付和說明義務(wù)。本案中，投保人系網(wǎng)絡(luò)投保，從被告陳述的網(wǎng)絡(luò)投保過程看，被告僅提供了保險(xiǎn)條款的地址鏈接，只有點(diǎn)擊該鏈接才會(huì)彈出保險(xiǎn)條款供投保人閱讀，且未點(diǎn)擊條款鏈接并不影響投保人繼續(xù)購買保險(xiǎn)產(chǎn)品。如果保險(xiǎn)人沒有主動(dòng)在網(wǎng)頁上出示保險(xiǎn)條款的全文供投保人在網(wǎng)絡(luò)投保過程中閱覽，而投保人又否認(rèn)曾自行點(diǎn)擊保險(xiǎn)條款地址鏈接的，就不能免除保險(xiǎn)人的條款交付和說明義務(wù)?，F(xiàn)原告否認(rèn)保險(xiǎn)條款已交付、被告又無證據(jù)證明投保人曾點(diǎn)擊保險(xiǎn)條款全文的鏈接地址，故本院難以認(rèn)定被告向投保人主動(dòng)交付或說明了保險(xiǎn)條款，進(jìn)而條款中的免責(zé)事項(xiàng)對(duì)原告沒有約束力，被告不得以免責(zé)條款為由拒絕賠償。并且，原告于2018年5月在上海楊思醫(yī)院檢查時(shí)，病理診斷為腺瘤，未被確診為癌癥，后于2018年6月5日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)病理取材后，才確診為癌癥，因此，根據(jù)保險(xiǎn)合同中對(duì)癌癥確診之日的定義，原告確診患XXX疾病之日應(yīng)為2018年6月5日，而本案系爭90日等待期為2018年3月2日至2018年5月31日，故即使涉案保險(xiǎn)合同免責(zé)條款有效，原告確診患XXX疾病的時(shí)間也已超過等待期，被告拒賠理由不成立。故對(duì)被告的抗辯意見，本院不予采納。綜上所述，原告因確診、治療癌癥花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)金額共計(jì)24,964.19元，故被告應(yīng)按約給付原告保險(xiǎn)金24,964.19元。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十七條、第二十三條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告林XX保險(xiǎn)金24,964.19元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)360元，減半收取計(jì)180元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　顧權(quán)
二〇一九年八月五日
書記員　　顧倩