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（2019）粵13民終3418號 財產(chǎn)損失保險合同糾紛 二審 民事 惠州市中級人民法院 2019-08-02

上訴人（原審原告）：鐘X甲，男，漢族，廣東省惠州市惠城區(qū)人，現(xiàn)住惠州市惠城區(qū)，
委托訴訟代理人：鐘X乙，男，漢族，廣東省惠州市惠城區(qū)人，現(xiàn)住惠州市惠城區(qū)，系上訴人鐘X甲之子。
上訴人（原審被告）：，住所地惠州市惠城區(qū)、22層。
負(fù)責(zé)人：郭XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：甘XX，系廣東廣法律師事務(wù)所律師。
上訴人鐘X甲因與上訴人某保險公司財產(chǎn)損失保險合同糾紛一案，不服廣東省惠東縣人民法院（2018）粵1323民初字3851號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月23日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人鐘X甲委托訴訟代理人鐘X乙、上訴人某保險公司委托訴訟代理人甘XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人鐘X甲上訴請求：1、改判支持原告鐘X甲的訴訟請求，判令被告賠償醫(yī)療費2712.47元給原告；2、改判案件受理費由被上訴人承擔(dān)，并更正受理費的金額（案件在審理過程中，上訴人已經(jīng)變更訴訟請求金額為2712.47元），受理費應(yīng)按變更金額計算收取。事實和理由：一、原審法院判決認(rèn)定事實錯誤，未查明案件事實。首先上訴人向法院提出判令被上訴人支付第三者醫(yī)療費用，根據(jù)一審判決書第四頁，法院是支持上訴人的請求的，但判令結(jié)果卻駁回上訴人的訴訟請求，法院這一做法是不合理的，前后矛盾。根據(jù)(2018)粵1323民初字3851號判決書顯示，醫(yī)療費用總共17080.75元，被告交強險預(yù)墊付7000元，原告支付醫(yī)療費10080.75元，原告另支付護(hù)理費5616元(5916元-300元)。隨后被告支付了13284.28元給原告，法院便認(rèn)為這13284.28元已經(jīng)包含了10080.75元醫(yī)療費這一認(rèn)為系錯誤的，因為這筆款項包含了5616元的護(hù)理費。保險公司是實行分項賠償原則，13284.28元(分兩筆支付，一筆為4816元，另一筆為8468.28元)是被告賠償給原告的總費用(里面包含其他費用并不是全部是醫(yī)療費)，其中有5616元是屬于護(hù)理費，剩余的7668.28元才是被告賠償給原告的醫(yī)療費。故原告支付的醫(yī)療費10080.75元減去被告賠償?shù)?668.28元等于2412.47元(即原告提出的請求賠償金額)，并且有在法庭多次強調(diào)，并提供相應(yīng)證據(jù)，但在判決書上并未看到注明?，F(xiàn)我方已附上新的證據(jù)證明被告支付的13284.28元中包含5616元護(hù)理費，實際醫(yī)療費金額為7668.28元。因被告已經(jīng)在上述款項支付完了護(hù)理費，僅剩余醫(yī)療費2412.47元未支付，所以原告在訴訟請求中沒有主張護(hù)理費。綜上所訴原告的訴訟請求并無不妥，保險公司實際也并未支付醫(yī)療費2412.47元(認(rèn)為超出醫(yī)保范圍)這一款項，所以現(xiàn)請求法庭改判支持原告的訴訟請求。二、改判案件受理費由被上訴人承擔(dān)，并更正受理費的金額。上訴人的訴訟請求都是符合法律依據(jù)的，所以本案件受理費不應(yīng)該由上訴人承擔(dān)，應(yīng)由被上訴人承擔(dān)。此外，在一審審理過程中，原告已經(jīng)變更訴訟請求的金額，法院應(yīng)該相應(yīng)的變更受理費的收取金額。根據(jù)(2018)粵1323民初字3851號判決書第四頁顯示，案件的受理費并沒有變更，請求法庭判令變更。綜上所述，原審法院判決認(rèn)定事實不清，未查明案件事實，為此，請求上級人民法院支持上訴人的上訴請求。
上訴人某保險公司針對上訴人鐘X甲的上訴辯稱，上訴人鐘X甲要求被上訴人賠償醫(yī)療費2712.47元沒有依據(jù)，提交的保險條款重要提示欄顯示，1、本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成；2、收到本保險單保險承保險種對應(yīng)的保險條款后，應(yīng)當(dāng)立即核對，如有不符或者疏漏，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人并辦理變更和補充手續(xù)；3、請詳細(xì)閱讀承保險種對應(yīng)的保險條款，特別是責(zé)任免除、免賠率與免賠額、投保人被保險義務(wù)及通用條款等。根據(jù)上述保險單顯示，投保人有義務(wù)仔細(xì)閱讀了解上述條款的內(nèi)容，投保人已經(jīng)清楚知悉上述保險條款所特別約定的責(zé)任免除條款，因此上訴人已經(jīng)保險條款所約定的扣除非醫(yī)保用藥。上訴人依據(jù)保險條款所約定的扣除非醫(yī)保用藥有法律依據(jù)，上訴人鐘X甲的請求應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。
上訴人某保險公司上訴請求與：1、請求二審人民法院依法撤銷（2018）粵1323民初3851號民事判決書，并對一審法院認(rèn)定的事實部分重新作出認(rèn)定（上訴金額2712.47元）；2、本案訴訟費由被上訴人承擔(dān)。事實和理由：上訴人認(rèn)為雖然一審法院作出的(2018)粵1323民初3851號民事判決書判決駁回被上訴人的訴請，但該判決書是在認(rèn)定事實錯誤的及基礎(chǔ)上作出的。根據(jù)(2018)粵1323民初3851號民事判決書查明，(2018)粵1302民初1483號判決書認(rèn)定：馬海君醫(yī)療費共計17080.75元，其中，被告(上訴人)在保險范圍內(nèi)支付7000元，剩余款項10080.75元，全部由鐘X乙支付。馬海君住院期間，鐘X乙支付原告住院期間護(hù)理費5916元，馬海君自行支付300元，剩余款項由鐘X乙支付。另外，(2018)粵1302民初1483號判決書判決被告某保險公司在交強險醫(yī)療費用限額3000元內(nèi)賠償原告馬海君3000元。(2018)粵1323民初3851號民事判決書第四頁本院認(rèn)為部分“……被告應(yīng)在醫(yī)療費賠償限額范圍內(nèi)賠償3000元給原告。被告未能提供證據(jù)證明馬海君住院期間的用藥包含非醫(yī)保用藥。因此，被告應(yīng)在商業(yè)第三者責(zé)任險限額范圍內(nèi)賠償醫(yī)療費7080.75元給原告(扣除被告在交強險已支付的3000元)，鑒于被告已支付了13284.28元給原告，即被告無需支付醫(yī)療費給原告。至于原告支付給馬海君的護(hù)理費，本案原告未主張，本案不作處理?！鄙鲜雠袥Q認(rèn)定的事實明顯存在錯誤。一、本案粵Ｌ×××××號牌機動車交強險醫(yī)療費限額已根據(jù)(2018)粵1302民初1483號生效判決書賠付完畢，一審法院認(rèn)定上訴人應(yīng)在醫(yī)療費賠償限額范圍內(nèi)賠償3000元給被上訴人明顯錯誤。二、一審法院認(rèn)定上訴人已支付13284.28元給被上訴人，即無需支付醫(yī)療費給被上訴人。至于被上訴人支付給馬海君的護(hù)理費，本案被上訴人未主張，本案不作處理。言下之意，一審法院認(rèn)為上訴人支付的13284．28元是屬于醫(yī)療費。但事實卻并非如此，13284.28元理賠款=7368.28元(扣除非醫(yī)保用藥后的醫(yī)療費2412.47)+5916護(hù)理費。三、上訴人一審也提交了保險條款結(jié)合被上訴人提交的保險單重要性提示欄：l、本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成；2、收到本保險單、承保險種對應(yīng)的保險條款后，請立即核對，如有不符或者疏漏，請及時通知保險人并辦理變更或者補充手續(xù)；3、請詳細(xì)閱讀承保險種對應(yīng)的保險條款，特別是責(zé)任免除、免賠率與免賠額、投保人被保險人義務(wù)、通用條款等……故投保人有義務(wù)仔細(xì)閱讀、了解該條款的內(nèi)容，即投保人已經(jīng)清楚知悉上述保險條款所特別是責(zé)任免除條款所約定的內(nèi)容。此外，上訴人也在告知書中告知被上訴人扣除非社保用藥的藥品清單、款項以及依據(jù)。因此，被上訴人訴請2712.47元醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)予以駁回。綜上所述，上訴人認(rèn)為一審判決存在嚴(yán)重錯誤，請求二審法院依法撤銷一審判決并并對一審法院認(rèn)定的事實部分重新作出認(rèn)定。
上訴人鐘X甲針對上訴人某保險公司的上訴辯稱，一、事實認(rèn)定部分：一審法院對于費用的認(rèn)定確實存在錯誤，上訴人支付的13284.28元有5916元是護(hù)理費，醫(yī)療費只有7368.28元，我方支付的醫(yī)療費一共為10080.75元。請求法院重新判決上訴人支付尚未支付的醫(yī)療費用。二、關(guān)于上訴狀第三條部分，保險公司陳述的并非事實，其實際情況是在購買保險時，保險人承諾只要在保額范圍內(nèi)都能獲得全額的賠償。并根據(jù)我國保險法第十一條（訂立保險合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險的外，保險合同自愿訂立）。購買保險合同時保險公司只提供了一張保單，并未附上任何條款文件，事后又以免責(zé)條款為由進(jìn)行拒賠，有違公平原則。根據(jù)保險法第十七條（訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。）在購買保險時，保險人并未作出任何聲明和提交條款文件。三、根據(jù)國家最高人民法院作出的中華人民共和國保險法司法解釋三，第十九條保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用，保險人以被保險人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險范圍為由拒絕給付保險金的，人民法院不予支持。所以法院應(yīng)駁回上訴人要求扣除非醫(yī)保用藥的請求。四、訴訟費部分：被上訴人在合同保險案中是受害人，不應(yīng)承擔(dān)訴訟費，訴訟費應(yīng)由上訴人承擔(dān)。
原審原告鐘X甲向一審法院起訴請求：一、被告支付本次交通事故第三者醫(yī)療費15997元；二、本案訴訟費全部由被告負(fù)擔(dān)。本案在審理過程中，原告變更第一項訴訟請求為被告支付本次事故第三者醫(yī)療費2712.47元。
一審法院認(rèn)定事實：2017年10月19日18時45分，鐘X乙駕駛粵Ｌ×××××號小型普通客車在惠城區(qū)××大道往南岸路行駛，行至惠城區(qū)下馬莊路印象草原羊肉點門前路段右轉(zhuǎn)彎時，與同方向行駛由馬海君駕駛的惠州010816號電動自行車發(fā)生碰撞，造成原告馬海君受傷，兩車輛不同程度損壞的交通事故。2017年11月10日，惠州市公安局交通警察支隊江南大隊做出441302(2017)第D03023號《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：馬海君對事故發(fā)生不存在過錯不負(fù)事故責(zé)任，鐘X乙對此次交通事故負(fù)全部責(zé)任。事故發(fā)生后，原告被送往惠州華康醫(yī)院住院治療8天（2017年10月19日至2017年10月27日），轉(zhuǎn)院至惠州第三人民醫(yī)院住院25天（2017年10月27日至2017年11月21曰），被診斷為：頭部外傷后綜合癥，外傷性耳石癥。醫(yī)囑為：注意休息，加強營養(yǎng)，住院期間留陪一人，全休2個月。廣東省惠州市惠城區(qū)人民法院已發(fā)生法律效力的（2018）粵1302民初1483號民事判決書認(rèn)定：馬海君的醫(yī)療費共計17080.75元，其中，被告在保險范圍內(nèi)支付7000元，剰余款項10080.75元，全部由鐘X乙告支付。馬海君住院期間，鐘X乙支付原告住院期間護(hù)理費5916元，馬海君自行支付300元，剩余款項由鐘X乙支付。另查，粵Ｌ×××××號小型普通客車登記車主為原告，事故發(fā)生時由鐘X乙告駕駛，粵Ｌ×××××號小型普通客車為家庭用車，該車在被告公司投保交強險和商業(yè)第三者責(zé)任保險100萬元（不計免賠)，本次事故發(fā)生在保險期限內(nèi)。本案在審理過程中，被告支付了13284.28元給原告。以上事實有原告提供的身份證復(fù)印件、戶ロ本、保險單、道路交通事故認(rèn)定書、（2018）粵1302民初1483號民事判決書、機動車商業(yè)保險單、機動車交通事故責(zé)任強制保險單、機動車交通事故責(zé)任強制保險條款、機動車綜合商業(yè)保險條款、醫(yī)療費發(fā)票及庭審筆錄為據(jù)，可以認(rèn)定。
一審法院認(rèn)為，本案屬保險合同糾紛。原告鐘X甲為其粵Ｌ×××××號車向被告中國人?；葜莘止就侗＝粡婋U及商業(yè)險第三者責(zé)任險，原告支付了保險費，被告同意承保，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第三條的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定該保險合同有效，予以確認(rèn)。根據(jù)發(fā)生法律效力的（2018）粵1302民初1483號民事判決書確認(rèn)原告支付了10080.75元醫(yī)療費，原告請求被告在交強險范圍內(nèi)，予以賠付，理由充分，予以支持。被告應(yīng)賠償給原告的款項超出交強險限額范圍，扣除已支付的7000元，被告應(yīng)在醫(yī)療費賠償限額10000元范圍內(nèi)賠償3000元給原告。被告未能提供證據(jù)證明馬海君住院期間的用藥包含非醫(yī)保用。因此，被告應(yīng)在商業(yè)第三者責(zé)任險范圍內(nèi)賠付醫(yī)療費7080.75元給原告（扣除被告在交強險已支付的3000元），鑒于被告已支付了13284.28元給原告，即被告無需賠付醫(yī)療費給原告。至于原告支付給馬海君的護(hù)理費，本案中原告未主張，本案不作處理。綜上所述，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規(guī)定，判決如下：駁回原告鐘X甲的訴訟請求。案件受理100元（減半收?。?，由原告鐘X甲負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，上訴人鐘X甲向本院提交了如下新證據(jù)：賠償明細(xì)表，證明這筆費用保險公司沒有給我，保險公司賠付的13284.28元包括護(hù)理費5916元和醫(yī)療費7368.28元，而我方支付了醫(yī)療費10080.75元，故上訴人某保險公司尚欠醫(yī)療費2712.47元沒有賠償給我，一審一萬多元是醫(yī)療費，剩下的是護(hù)理費是錯誤的。上訴人某保險公司經(jīng)質(zhì)證認(rèn)為，首先我方確認(rèn)向上訴人鐘X甲支付了13284.28元，剩下未付的金額扣除非醫(yī)保用藥后的數(shù)額為2412.47元，并非上訴人鐘X甲所稱的2712.47元。
本院經(jīng)審理查明，一審查明的事實基本屬實。本院另查，上訴人某保險公司已支付的13284.28元理賠款中，包含7368.28元醫(yī)療費和5916元護(hù)理費。原審認(rèn)定上訴人某保險公司已支付的13284.28元理賠款均屬醫(yī)療費錯誤。
本院認(rèn)為，本案系財產(chǎn)損失保險合同糾紛。根據(jù)本案查明的事實和雙方當(dāng)事人的意見，本案爭議的焦點是：上訴人鐘X甲請求上訴人某保險公司向其支付醫(yī)療費2712.47元的理由是否成立。
本院認(rèn)為，雙方均認(rèn)可上訴人某保險公司支付的理賠款13284.28元包括護(hù)理費5916元和醫(yī)療費7368.28元，本案予以確認(rèn)。一審法院認(rèn)定上訴人某保險公司支付的13284.28元理賠款均為醫(yī)療費用錯誤，本院予以糾正?，F(xiàn)根據(jù)本案事實，上訴人鐘X甲已墊付醫(yī)療費10080.75元，則上訴人某保險公司還應(yīng)向上訴人鐘X甲賠付醫(yī)療費2712.47元。上訴人某保險公司辯稱其中有2412.47元為非醫(yī)保用藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費，根據(jù)雙方保險合同的約定，非醫(yī)保用藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費保險公司不予賠付。但上訴人某保險公司并未就受害人所用相關(guān)藥品為非醫(yī)保用藥提供證據(jù)予以證明，故本院對上訴人某保險公司的該項主張不予采納。又因受害人在住院期間自行支付了護(hù)理費300元，雖上訴人鐘X甲辯稱其事后向受害人給付了300元，但并未提供相關(guān)收據(jù)予以證明，故本院不予采納。綜上，扣除受害人自行支付的護(hù)理費300元，上訴人某保險公司還應(yīng)向上訴人鐘X甲賠付醫(yī)療費2412.47元。
綜上所述，上訴人鐘X甲的部分上訴請求成立，有理部分本院予以支持；一審認(rèn)定事實和實體處理部分有錯，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣東省惠東縣人民法院（2018）粵1323民初字3851號民事判決；
二、上訴人某保險公司應(yīng)在本判決發(fā)生法律效力之日起七日內(nèi)向上訴人鐘X甲賠付醫(yī)療費2412.47元；
三、駁回上訴人鐘X甲的其他上訴請求。
一審案件受理費100元，由上訴人鐘X甲負(fù)擔(dān)；二審案件受理費元100元，由上訴人鐘X甲與上訴人某保險公司各負(fù)擔(dān)50元。上訴人某保險公司與上訴人鐘X甲各自多繳交的50元，由本院退回。
本判決為終審判決。
審 判 長　鄧耀輝
審 判 員　沈　巍
審 判 員　劉艷妹
二〇一九年八月二日
法官助理　李兵勤
書 記 員　葉婷婷