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（2019）遼06民終1199號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 丹東市中級(jí)人民法院 2019-07-17

上訴人（原審原告）：王XX，男，現(xiàn)住遼寧省丹東市元寶區(qū)。
委托訴訟代理人：徐XX，丹東市振安區(qū)方澤法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地北京市延慶區(qū)。
法定代表人：黃X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：蒙X，遼寧英泰律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：侯XX，遼寧英泰律師事務(wù)所律師。
上訴人王XX因與被上訴人意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服遼寧省丹東市元寶區(qū)人民法院（2019）遼0602民初377號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月8日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人王XX的委托訴訟代理人徐XX、被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人侯XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
王XX上訴請求：撤銷原判，依法改判某保險(xiǎn)公司給付王XX意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金4563.12元、意外傷害住院生活津貼保險(xiǎn)金14600元，共計(jì)19163.12元。事實(shí)和理由：一審判決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。一審判決認(rèn)定“原告遭受的傷情為肩背損傷，不屬于主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故。原告提出的要求被告給付住院生活津貼保險(xiǎn)金的訴訟請求不在合同約定的理賠范圍內(nèi)，本院無法予以支持”是錯(cuò)誤的。王XX認(rèn)為，在《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)電子保險(xiǎn)單》特別約定第2項(xiàng)中已明確了住院生活津貼所保障的范圍，王XX所受傷情系意外傷害，完全符合約定的理賠范圍。請求二審法院予以糾正。
某保險(xiǎn)公司辯稱，1、某保險(xiǎn)公司不應(yīng)該承擔(dān)任何賠付責(zé)任，根據(jù)人身意外傷害條款第五條規(guī)定，王XX不符合保險(xiǎn)條款約定，某保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠付。2、王XX住院病歷顯示王XX要求住院治療，因此住院并非遵循醫(yī)囑，系個(gè)人行為，該行為在免責(zé)范圍之內(nèi)。根據(jù)王XX住院的醫(yī)囑單及出院開具藥品單據(jù)可以看出在住院的73天內(nèi)，其治療主要是涂抹傷濕止痛膏、消腫橡膠膏，均不是住院急需用品及治療方案，且在家即可治療，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為王XX有掛床嫌疑，在沒有必要住院的情況下主動(dòng)要求住院，擴(kuò)大損失，應(yīng)該由其自行承擔(dān)，某保險(xiǎn)公司不予賠付。
王XX向一審法院起訴請求：判令某保險(xiǎn)公司賠償王XX各項(xiàng)損失19163.12元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年7月6日，王XX通過網(wǎng)絡(luò)投保的方式在某保險(xiǎn)公司投保了意外身故、傷殘險(xiǎn)和意外傷害醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)、住院生活津貼險(xiǎn)。同日，某保險(xiǎn)公司向王XX簽發(fā)《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)電子保險(xiǎn)單》1份，該保險(xiǎn)單約定的投保人、被保險(xiǎn)人均為王XX，沒有指定受益人，約定保險(xiǎn)期間自2018年7月10日0時(shí)至2019年7月9日23時(shí)59分59秒止，約定保險(xiǎn)單的適用條款為《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款》、《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》、《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款（2016版）》，約定保險(xiǎn)費(fèi)金額為160元。除上述內(nèi)容外，該保險(xiǎn)單還作出了特別約定:1、每次事故意外傷害醫(yī)療費(fèi)用無免賠額，按100%比例給付。2、住院生活津貼僅保障被保險(xiǎn)人由于意外傷害導(dǎo)致住院的情形，不保障被保險(xiǎn)人由于疾病導(dǎo)致住院的情形，每次事故住院生活津貼無免賠額每日賠付200元，保險(xiǎn)期間內(nèi)每次賠付天數(shù)不超過90天，總累計(jì)賠付天數(shù)不超過180天。
《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條載明的保障內(nèi)容主要包括因意外傷害事故引起的以下人身損害后果的保險(xiǎn)金給付：1、身故保險(xiǎn)金給付；2、傷殘保險(xiǎn)金給付。該條款第二十九條第一項(xiàng)第一款載明意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》保險(xiǎn)責(zé)任條款第一條載明：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)所述意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起90日內(nèi)，在我國境內(nèi)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人按照下列約定給付保險(xiǎn)金:（一）對被保險(xiǎn)人所支出的必要合理地、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除保險(xiǎn)合同中約定的免賠額后，在本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。（二）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)給付保險(xiǎn)金的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿次日其計(jì)算，門診治療者以15日為限；住院治療者至出院之日止，最長以90日為限。（三）保險(xiǎn)人所負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任以本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為限，依據(jù)本附加險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人一次或者累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任終止?！赌潮ｋU(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款（2016版）》總則第一條載明：“本保險(xiǎn)合同是人身意外傷害保險(xiǎn)（以下簡稱：主險(xiǎn)合同）的附加險(xiǎn)合同。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。本保險(xiǎn)合同與主險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)；本保險(xiǎn)合同未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。主險(xiǎn)合同效力終止，本保險(xiǎn)合同效力終止，本保險(xiǎn)合同效力亦同時(shí)終止；主險(xiǎn)合同無效，本保險(xiǎn)合同亦無效?！痹摋l款第二條載明：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人按下列約定對被保險(xiǎn)人承擔(dān)給付住院津貼的責(zé)任：（一）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因遭受主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故或自本保險(xiǎn)合同生效之日其30日后（續(xù)保者不受30日規(guī)定限制）因罹患疾病，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，或罹患疾病之日起180日內(nèi)的實(shí)際每次住院日數(shù)，扣除免賠天數(shù)后乘以每日住院生活津貼標(biāo)準(zhǔn)給付住院津貼。被保險(xiǎn)人因同一意外事故或同一疾病多次住院，前次住院與后次入院日期間隔未超過90日（含90日），視為一次住院治療。（二）被保險(xiǎn)人一次或多次領(lǐng)取的住院津貼日數(shù)總和以180日為限。以上《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款》、《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》、《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款（2016版）》還載明了保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)人義務(wù)、爭議處理和法律適用、受益人的指定等其他事項(xiàng)。
王XX自2017年8月至今在丹東市元寶區(qū)居住生活。2018年8月20日11時(shí)，王XX在中國人民解放軍第二三零醫(yī)院自述其于2小時(shí)前在下樓梯時(shí)不慎摔倒，傷及右側(cè)肩部，當(dāng)即出現(xiàn)右肩部疼痛，不敢活動(dòng)，急診拍攝X線片未見明確骨折，要求住院進(jìn)一步治療，門診以“右肩關(guān)節(jié)肩袖損傷”辦理入院手續(xù)。王XX在中國人民解放軍第二三零醫(yī)院住院治療73天，確診為肩背損傷，王XX在住院期間產(chǎn)生自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6939.47元，門診診察費(fèi)395.6元。嗣后，王XX向某保險(xiǎn)公司申請給付保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司向王XX下達(dá)《理賠決定通知書》1份，通知書載明的主要內(nèi)容有：出險(xiǎn)人姓名為王XX；出險(xiǎn)時(shí)間為2018年8月20日；本次理賠金額2771.95元。某保險(xiǎn)公司還以手機(jī)短信的方式向王XX針對不能理賠的款項(xiàng)進(jìn)行了解釋說明，并實(shí)際給付王XX2771.95元。
一審法院認(rèn)為，雙方當(dāng)事人之間業(yè)已形成的意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)系系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，能夠?qū)﹄p方當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力，雙方均應(yīng)按約定履行各自義務(wù)。
意外傷害保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人因意外事故而導(dǎo)致身故、殘疾或者發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的其他事故為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)可以包含由意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。具體到本案中，某保險(xiǎn)公司在雙方訂立合同時(shí)向王XX提供了人身意外傷害保險(xiǎn)條款、人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款、人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款。電子保險(xiǎn)單及上述條款顯示，雙方訂立了以人身意外傷害保險(xiǎn)為主險(xiǎn)，以意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院生活津貼保險(xiǎn)為附加險(xiǎn)的意外傷害保險(xiǎn)合同。人身意外傷害保險(xiǎn)條款明確了主險(xiǎn)的責(zé)任范圍包括因意外傷害事故引起的身故保險(xiǎn)金給付和傷殘保險(xiǎn)金給付。人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款明確了保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因遭受主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故的前提下或自本保險(xiǎn)合同生效之日起30日后因罹患疾病在符合約定條件的醫(yī)院住院治療的期間范圍及給付標(biāo)準(zhǔn)。以上條款雖系某保險(xiǎn)公司提供的格式條款，但依照通常理解予以解釋并不會(huì)產(chǎn)生兩種以上的解釋，以上條款亦不屬于責(zé)任免除條款，責(zé)任免除條款是保險(xiǎn)合同中規(guī)定保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，大多采取例舉的方式進(jìn)行，以上條款實(shí)際是針對保險(xiǎn)責(zé)任范圍制定的條款，不需要由某保險(xiǎn)公司對此履行提示、明確說明等義務(wù)，即能夠?qū)﹄p方當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力。
本案中，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任仍需按照合同約定予以確定。住院生活津貼保險(xiǎn)金給付以被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故為前提。王XX遭受的傷情為肩背損傷，不屬于主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故。王XX提出的要求某保險(xiǎn)公司給付住院生活津貼保險(xiǎn)金的訴訟請求不在合同約定的理賠范圍內(nèi)，無法予以支持。
人身意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款載明的保險(xiǎn)責(zé)任為被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)所述意外傷害事故的前提下所產(chǎn)生的符合約定的保險(xiǎn)費(fèi)用由保險(xiǎn)人按照約定給付保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)責(zé)任條款沒有明確主險(xiǎn)所述意外傷害事故的具體范圍，譬如身殘、身故，人身意外傷害保險(xiǎn)條款第二十九條釋義中載明的意外傷害含義也較主險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任載明的意外傷害事故寬泛，從雙方簽訂的合同內(nèi)容上看，不能將意外傷害事故的范圍限定為身殘、身故。故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定王XX因肩背損傷住院治療所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用屬于某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司雖對此提出異議，但未提交任何證據(jù)證明其主張能夠成立，故對其的辯解意見不予采信，對王XX提出的要求某保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)療費(fèi)用的訴訟請求依法予以支持。王XX花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為7335.07元，扣除某保險(xiǎn)公司實(shí)際給付的2771.95元，某保險(xiǎn)公司仍需給付王XX4563.12元。
一審法院判決：一、被告某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)給付原告王XX保險(xiǎn)金4563.12元；二、駁回原告王XX的其他訴訟請求。如果被告某保險(xiǎn)公司未在本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)280元，減半收取140元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)33元，由原告王XX負(fù)擔(dān)107元。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。
本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案雙方當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)問題是：王XX所受意外傷害是否屬于某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)否承擔(dān)賠付住院生活津貼的保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，某保險(xiǎn)公司主張案涉附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和附加住院生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍與主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)范圍一致，即意外傷害事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故或傷殘的，某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)查，《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)附加住院生活津貼保險(xiǎn)條款（2016版）》第二條約定，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因遭受主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故或自本保險(xiǎn)合同生效之日起30日后（續(xù)保者不受30日規(guī)定限制）因罹患疾病，保險(xiǎn)人依約賠付住院津貼。同時(shí)，雙方簽訂的保險(xiǎn)單特別約定中關(guān)于“住院生活津貼僅保障被保險(xiǎn)人由于意外傷害導(dǎo)致住院的情形，不保障被保險(xiǎn)人由于疾病導(dǎo)致住院的情形”的內(nèi)容實(shí)質(zhì)上對上述保險(xiǎn)條款第二條的約定進(jìn)行了變更。該特別約定按通常理解不能得出某保險(xiǎn)公司僅在被保險(xiǎn)人因意外傷害身故或傷殘導(dǎo)致住院的情況下才賠付住院生活津貼的結(jié)論。在保險(xiǎn)條款與保險(xiǎn)單特別約定對于保險(xiǎn)范圍的表述不一致的情況下，某保險(xiǎn)公司主張以主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)范圍為準(zhǔn)，則應(yīng)當(dāng)向投保人盡到提示說明的義務(wù)。因現(xiàn)有證據(jù)不能證明某保險(xiǎn)公司就特別約定向王XX進(jìn)行了提示說明，王XX依據(jù)特別約定有理由認(rèn)為案涉附加住院生活津貼保險(xiǎn)的賠付不以其身故或傷殘為必要條件。某保險(xiǎn)公司關(guān)于王XX所受意外傷害不屬于主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)范圍的拒賠理由不能成立，本院不予支持。關(guān)于某保險(xiǎn)公司主張王XX住院治療屬不合理治療，存在“掛床”情況的抗辯意見。因某保險(xiǎn)公司未就其該項(xiàng)主張?zhí)峁┳C據(jù)且在一審未對王XX住院治療的合理性申請司法鑒定，故對其該項(xiàng)抗辯意見不予采納。經(jīng)計(jì)算，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠付王XX住院生活津貼14600元[200元×73天=14600元]。
綜上所述，王XX的上訴請求成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、維持遼寧省丹東市元寶區(qū)人民法院（2019）遼0602民初377號(hào)民事判決第一項(xiàng)；
二、撤銷遼寧省丹東市元寶區(qū)人民法院（2019）遼0602民初377號(hào)民事判決第二項(xiàng)；
三、某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)給付王XX住院生活津貼14600元。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)280元，減半收取140元，二審案件受理費(fèi)165元，均由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　曹立新
審判員　　沈維剛
審判員　　姜艷艷
二〇一九年七月十七日
書記員　　于大海