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（2019）川15民終995號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-06-28

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省成都市武侯區(qū)-3F、12F-13F、29F-31F。
負(fù)責(zé)人：王XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：秦XX，四川協(xié)州律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX，女，漢族，住四川省宜賓市筠連縣。
委托訴訟代理人：蘇XX，四川玉壺律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人何XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省筠連縣人民法院（2019）川1527民初22號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月28日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求二審法院依法撤銷四川省筠連縣人民法院（2019）川1527民初22號(hào)民事判決中關(guān)于何XX殘疾賠償金、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金、意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金的認(rèn)定共計(jì)71874元，依法改判某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)一萬元（保險(xiǎn)限額10萬*十級(jí)傷殘10%）。二、一審、二審訴訟費(fèi)用由何XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審判決主體錯(cuò)誤，何XX購買公司為平安財(cái)保成都市錦城支公司，不應(yīng)是某保險(xiǎn)公司。二、何XX購買歲歲平安V代保險(xiǎn)，平安個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)限額為10萬元，因此某保險(xiǎn)公司只應(yīng)承擔(dān)10萬×10%＝1萬元。
何XX辯稱，一、一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院予以維持。二、比例賠付屬責(zé)任免除條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)提示并明確告知，但本案中保險(xiǎn)公司并沒有盡到上述義務(wù)。
何XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判決某保險(xiǎn)公司支付何XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元、住院津貼420元、意外保險(xiǎn)金99614元，共計(jì)110034元；2.案件受理費(fèi)由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：何XX作為投保人在某保險(xiǎn)公司購買了一份歲歲平安保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)卡載明：意外身故、殘疾、燒燙傷保險(xiǎn)金額10萬元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額1萬元，意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金額35元/天等。保險(xiǎn)期間自2017年10月16日零時(shí)起至2018年10月15日二十四時(shí)止。2018年5月18日，何XX在浙江省平湖市發(fā)生交通事故受傷，事發(fā)后，何XX被立即送至平湖市第一人民醫(yī)院治療，主要診斷為：開放性脛腓骨下段骨折（左），于2018年5月30日出院，實(shí)際住院12天，共用去醫(yī)療費(fèi)12094.01元。2018年7月20日，何XX到筠連為民醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)固定取出術(shù)，用去醫(yī)療費(fèi)828.03元，總共用去醫(yī)療費(fèi)12922.04元。2018年12月14日，宜賓新興司法鑒定中心對(duì)何XX傷殘等級(jí)評(píng)定為十級(jí)傷殘，何XX支付鑒定費(fèi)1000元。何XX于2013年7月31日購買有位于筠連縣沐愛鎮(zhèn)新街容大鑫城4幢7單元602號(hào)住房一套，自2014年11月起居住在該住房里。何XX認(rèn)為其損失有：1.護(hù)理費(fèi)960元（80元/天×12天），2.誤工費(fèi)31200元（150元/天×208天），3.殘疾賠償金61454元（30727元/年×20年×10%），4.精神損害撫慰金5000元，5.鑒定費(fèi)1000元，合計(jì)99614元；何XX要求某保險(xiǎn)公司在意外身故、殘疾、燒燙傷保險(xiǎn)金額10萬元以內(nèi)賠付99614元，在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額1萬元以內(nèi)賠付醫(yī)療費(fèi)10000元，在意外傷害住院津貼賠付保險(xiǎn)金420元（35元/天×12天），共計(jì)要求賠付110034元。雙方對(duì)何XX所受損失理賠事宜協(xié)商未果，何XX依法訴至一審法院。
一審法院認(rèn)為,何XX發(fā)生交通事故受傷屬于意外事故受傷，何XX在某保險(xiǎn)公司處購買了意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定向何XX支付保險(xiǎn)金。何XX受傷后在平湖市第一人民醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療以及在筠連為民醫(yī)院取出內(nèi)固定進(jìn)行醫(yī)療總共用去醫(yī)療費(fèi)12922.04元，對(duì)何XX要求某保險(xiǎn)公司在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額1萬元以內(nèi)賠付醫(yī)療費(fèi)10000元的請(qǐng)求，一審法院予以支持。對(duì)何XX要求某保險(xiǎn)公司在意外傷害住院津貼賠付保險(xiǎn)金420元的請(qǐng)求，符合法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，一審法院予以支持。何XX自2014年11月起居住在筠連縣，依照相關(guān)法律規(guī)定，何XX的殘疾賠償金可按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，對(duì)何XX要求某保險(xiǎn)公司賠償殘疾賠償金61454元（30727元/年×20年×10%）的請(qǐng)求，一審法院予以支持。何XX在某保險(xiǎn)公司處購買的該份保險(xiǎn)中的意外身故、殘疾、燒燙傷保險(xiǎn)，該項(xiàng)保險(xiǎn)應(yīng)理解為何XX遭受意外身故、殘疾、燒燙傷的保險(xiǎn)，一審法院已支持了殘疾賠償金，對(duì)何XX要求某保險(xiǎn)公司在意外身故、殘疾、燒燙傷保險(xiǎn)金額10萬元內(nèi)賠付護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)的請(qǐng)求，一審法院不予支持。
綜上所述，對(duì)何XX要求某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金110034元的請(qǐng)求，一審法院支持某保險(xiǎn)公司賠償何XX71874元（意外殘疾保險(xiǎn)金61454元＋意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元＋意外傷害住院津貼保險(xiǎn)金420元），依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十日內(nèi)支付何XX保險(xiǎn)金71874元；二、駁回何XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1250元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)816元，何XX負(fù)擔(dān)434元。
二審中，某保險(xiǎn)公司提交投保單一份，證明本案承保機(jī)構(gòu)系成都錦城支公司，及說明一份，載明投保的演示流程，證明保險(xiǎn)公司告知了何XX賠付比例一事。何XX質(zhì)證認(rèn)為，上述證的真實(shí)性無異議，但只能證明何XX投保，但達(dá)不到證明承保機(jī)構(gòu)是錦城支公司的證明目的。本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司在二審提交的證據(jù)達(dá)不到其證明目的，本院不予采信。
二審法院查明的事實(shí)與一審法院一致，對(duì)一審法院查明的事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，結(jié)合雙方當(dāng)事人的訴辯意見，歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)如下：一、某保險(xiǎn)公司是否是本案的適格當(dāng)事人二、某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付何XX多少保險(xiǎn)金
一、針對(duì)某保險(xiǎn)公司是否是本案的適格當(dāng)事人的問題某保險(xiǎn)公司認(rèn)為何XX是與平安財(cái)保成都錦城支付建立的保險(xiǎn)合同關(guān)系，一審判決主體錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)變更。本院認(rèn)為，何XX提交的歲歲平安保險(xiǎn)卡保險(xiǎn)單顯示承保公司為某保險(xiǎn)公司，且何XX受傷住院后，其理賠材料上加蓋的是某保險(xiǎn)公司理賠資料章。據(jù)此，保金翠請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任并無不當(dāng)。
二、針對(duì)某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付何XX多少保險(xiǎn)金的問題。某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為應(yīng)按100000元×10%＝10000元的標(biāo)準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金。本院認(rèn)為，賠付比例問題屬于責(zé)任免除條款，某保險(xiǎn)公司并未提供充足證據(jù)證明其履行了明確的提示、說明義務(wù)，某保險(xiǎn)公司主張按賠付比例計(jì)算保險(xiǎn)金的請(qǐng)求本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1374元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　郭美宏
審 判 員　王純強(qiáng)
審 判 員　王付兵
二〇一九年六月二十八日
法官助理　黃相中
書 記 員　黃明慧