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（2019）內(nèi)22民終571號 人身保險合同糾紛 二審 民事 興安盟中級人民法院 2019-06-11

上訴人(一審原告)：白XX，男，蒙古族，農(nóng)民，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托訴訟代理人：張XX（系白XX女婿），男，蒙古族，無業(yè)，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X乙，內(nèi)蒙古永爍律師事務(wù)所律師。
被上訴人(一審被告)：某保險公司，住所地河北省石家莊市。
法定代表人：劉X甲，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：侯XX，內(nèi)蒙古圣泉律師事務(wù)所律師。
上訴人白XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)科右前旗人民法院（2018）內(nèi)2221民初4679號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年04月15日立案后，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法司法>的解釋》第三百三十三條第（三）項規(guī)定，依法組成合議庭不開庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
白XX上訴請求：一、請求撤銷內(nèi)蒙古自治區(qū)科右前旗人民法院（2018）內(nèi)2221民初4679號民事判決，判令某保險公司履行保險合同義務(wù)賠付白XX各項損失27045.42元；二、一、二審案件受理費由某保險公司承擔(dān)。事實和理由：白XX在某保險公司處購買保險，形成保險合同關(guān)系，在保險合同存續(xù)期間，白XX發(fā)生疾病，某保險公司應(yīng)當(dāng)理賠；某保險公司并未履行告知義務(wù)；白XX所患疾病是左側(cè)橋小腦角腦膜瘤與白XX口述耳部疾病無任何關(guān)聯(lián)。綜上所述請二審法院依法改判。
某保險公司辯稱，不同意白XX的上訴請求。一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院維持一審法院判決。
白XX向一審法院起訴請求：一、要求某保險公司賠償各項損失合計27045.42元，其中醫(yī)療費25845.42元（62394.34元扣除已報銷的36548.92元），護理費1200元=100元×12天；二、要求某保險公司承擔(dān)訴訟費。
一審法院認(rèn)定事實：2017年8月26日,白XX向某保險公司投保一份中高端住院醫(yī)療保險。2017年10月24日，白XX到吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，行腦部MRI檢查示：左側(cè)橋小腦角區(qū)占位性病變，次日，白XX為求手術(shù)治療再次到吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診，門診以“左側(cè)小腦角區(qū)占位性病變”收治入院。住院12天，總共花費醫(yī)療費62394.34元，其中興安盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已報銷住院醫(yī)療費36548.92元。
一審法院認(rèn)為，保險合同是投保人與保險人約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。白XX與某保險公司簽訂的中高端住院醫(yī)療保險保險單，符合有關(guān)法律規(guī)定，是雙方的真實意思表示，為有效合同。本案的爭議焦點為：某保險公司是否應(yīng)賠償白XX的各項損失。雙方當(dāng)事人對《中高端醫(yī)療保險條款》第十一條責(zé)任免除第十三項規(guī)定:“被保險人在投保前罹患的、投保時尚未治愈的疾病；被保險人在投保時未如實告知的既往疾病以及在本合同簽發(fā)日前24個月內(nèi)已經(jīng)存在的疾病或癥狀。”并沒有理解上的分歧。白XX提供的病歷中明確其左耳耳鳴2年，頭暈、左耳聽力下降3個月余。以上表明白XX投保前2年內(nèi)已經(jīng)存在癥狀，白XX在2017年8月26日投保該中高端住院醫(yī)療保險險種的一個月以前，其癥狀加重。白XX隱瞞了患病情況，存在故意不如實告知行為。綜上所述，白XX主張某保險公司賠償其各項損失合計27045.42元的訴訟請求，一審法院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條，《中華人民共和國合同法》第八條，最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條的規(guī)定，判決：駁回原告白XX的訴訟請求。案件受理費476元，減半收取238元，由原告白XX負(fù)擔(dān)。
白XX圍繞其上訴請求除復(fù)舉一審證據(jù)外，提交如下證據(jù)：1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院診斷證明一份，以證明：耳病與索賠基于的疾病沒有關(guān)聯(lián)性。某保險公司質(zhì)證認(rèn)為：對診斷證明有異議，診斷證明形式不合法，診斷證明稱無明確關(guān)聯(lián)性，并不代表沒有任何關(guān)聯(lián)性；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院會診申請單一份，以證明：一審判決中所謂的耳疾并不是病，診斷結(jié)果稱就是耳屎堆積物，白XX是過了等待期后發(fā)現(xiàn)患病，故某保險公司應(yīng)當(dāng)賠償。某保險公司質(zhì)證認(rèn)為：對會診申請單無異議。二審查明的事實與一審法院認(rèn)定的事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，依據(jù)當(dāng)事人雙方訴辯主張，本案爭議焦點為：某保險公司應(yīng)否賠付白XX27045.42元理賠金。某保險公司提交由白XX通過網(wǎng)絡(luò)投保的《中高端住院醫(yī)療保險保險單》及《中高端住院醫(yī)療保險條款》，主張白XX未履行如實告知義務(wù)，屬保險條款責(zé)任免除事項，其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)審理查明，在《中高端住院醫(yī)療保險保險單》中明示告知欄中沒有白XX確認(rèn)簽字，某保險公司未能提供其他證據(jù)證明已向白XX就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等加以解釋的證據(jù)，故不能認(rèn)定某保險公司已經(jīng)盡到了明確說明義務(wù)。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者說明的該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，某保險公司未向白XX履行上述提示、說明義務(wù)，故雙方所簽保險合同免責(zé)條款不生效，某保險公司應(yīng)向白XX支付保險金。白XX二審中提交的二份證據(jù)因與合同免責(zé)條款產(chǎn)生效力與否并無關(guān)聯(lián)，故本院不予采信。白XX因左側(cè)小腦角區(qū)占位性病變手術(shù)治療，住院12天，總共花費醫(yī)療費62394.34元，興安盟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已報銷住院醫(yī)療費36548.92元，故某保險公司應(yīng)向白XX支付27045.42元理賠金（62394.34元-36548.92元+12天×100元）。
綜上所述，白XX的上訴請求成立，應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項規(guī)定，判決如下：
一、撤銷內(nèi)蒙古自治區(qū)科右前旗人民法院（2018）內(nèi)2221民初4679號民事判決；
二、被上訴人某保險公司于本判決生效后立即給付上訴人白XX保險金27045.42元。
一、二審案件受理費共計714元，由被上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　曲　　　　　　　威
審判員 李永剛
審判員 楊麗君
二〇一九年六月十一日
書記員　宋　　　嘉　　　鈺