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（2019）陜01民終5530號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 西安市中級(jí)人民法院 2019-06-28

上訴人（原審原告）陳X，男，1984年8月11日出生，漢族，西安福達(dá)糖酒有限公司會(huì)計(jì)，住西安市雁塔區(qū)。
委托代理人李濤，陜西權(quán)誠律師事務(wù)所律師。
委托代理人梅杰，陜西權(quán)誠律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）甲保險(xiǎn)公司，住所地：浙江省杭州市下城區(qū)、2202、2203、2301、2302、2303室。
法定代表人王輝，該公司經(jīng)理。
委托代理人劉小玉，泰和泰（西安）律師事務(wù)所律師。
委托代理人劉耀秀，泰和泰（西安）律師事務(wù)所律師。
上訴人陳X因與上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服西安市雁塔區(qū)人民法院(2018)陜0113民初9948號(hào)民事判決，向本院提起上訴。
本院依法組成合議庭進(jìn)行了審理。
上訴人陳X及其委托代理人李濤，上訴人甲保險(xiǎn)公司之委托代理人劉小玉到庭參加了訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2017年4月27日，投保人杭州快智科技有限公司（以下簡稱“杭州快智公司”）在甲保險(xiǎn)公司處投保了《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）》，責(zé)任名稱為意外住院和門急診，基本保額50000元；《平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)》，責(zé)任名稱為意外住院津貼，基本保額9000元；《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，責(zé)任名稱為意外傷害身故和殘疾，基本保額為300000元。
陳X系投保人杭州快智公司注冊(cè)的滴滴代駕司機(jī)，屬于上述保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。
《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）》第三條規(guī)定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，對(duì)于自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門或其他公費(fèi)醫(yī)療主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，超過人民幣100元的部分，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條第二款約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)為JR/T0083-2013，以下簡稱《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。
2017年7月26日，西安市公安XX隊(duì)XX大隊(duì)出具西公交認(rèn)字未央【2017】第6101121201700237號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》記載：張某某無駕駛證駕駛無號(hào)牌“大江”牌三輪電動(dòng)車在三橋后衛(wèi)寨立交橋下盤道西入口處由南向北順時(shí)針逆向繞盤道通行時(shí)與沿西咸大道機(jī)動(dòng)車道由西向東行駛至此處的陳X騎行的無號(hào)牌“藍(lán)島”牌電動(dòng)自行車發(fā)生交通事故，致陳X受傷。
事故發(fā)生后張某某移動(dòng)現(xiàn)場而未標(biāo)明位置。
張某某負(fù)事故的主要責(zé)任，陳X負(fù)事故次要責(zé)任。
經(jīng)查，陳X曾于2018年將張某某訴至西安市未央?yún)^(qū)人民法院就上述事故主張賠償，經(jīng)該院作出的（2018）陜0112民初4224號(hào)民事判決書認(rèn)定：陳X產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)42434.22元、營養(yǎng)費(fèi)3600元、護(hù)理費(fèi)12000元、誤工費(fèi)37520元，以上合計(jì)95874.22元。
甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)上述費(fèi)用的90%向陳X賠償86286.79元，并扣除張某某曾經(jīng)支付陳X的1000元醫(yī)療費(fèi)。
又查，陳X在事故發(fā)生后自行委托陜西正義司法鑒定中心作出鑒定意見書鑒定結(jié)論為：陳X右股骨粗隆間骨折屬九級(jí)傷殘。
該鑒定報(bào)告分析說明部分載明：鑒于陳X右股骨粗隆間骨折致右髖關(guān)節(jié)功能喪失50%以上，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.9.6.9）之規(guī)定，陳X股骨粗隆間骨折符合九級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)。
陳X支付鑒定費(fèi)840元。
本案審理過程中，甲保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)條款中明確約定了傷殘等級(jí)的鑒定依據(jù)，故向原審法院申請(qǐng)對(duì)陳X的傷殘等級(jí)重新鑒定，同時(shí)陳X申請(qǐng)對(duì)后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定，經(jīng)西安市中級(jí)人民法院司法鑒定室委托陜西軍大法醫(yī)司法鑒定所作出的陜軍大司鑒所（2018）臨鑒字第42號(hào)司法鑒定意見書的鑒定結(jié)論為：被鑒定人陳X人體損傷致殘程度為十級(jí)傷殘；被鑒定人陳X后續(xù)治療費(fèi)約為10000元。
該鑒定報(bào)告分析說明部分載明：因保險(xiǎn)合同約定參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（JR/T0082-2013）,故參照7.5條之規(guī)定，被鑒定人陳X人體損傷致殘程度為十級(jí)傷殘。
本次鑒定陳X支付鑒定費(fèi)720元，甲保險(xiǎn)公司支付鑒定費(fèi)1500元。
再查，甲保險(xiǎn)公司認(rèn)可陳X涉案事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，并認(rèn)可陳X主張的住院津貼200元。
上述事實(shí)有：交通事故認(rèn)定書、（2018）陜0112民初4224號(hào)民事判決書、陜軍大司鑒所（2018）臨鑒字第42號(hào)司法鑒定意見書、保單抄件、保險(xiǎn)條款，庭審筆錄及當(dāng)事人陳述等證據(jù)在卷佐證并經(jīng)當(dāng)庭質(zhì)證，可以作為定案依據(jù)。
陳X于2018年5月29日起訴至西安市雁塔區(qū)人民法院稱，陳X系滴滴平臺(tái)注冊(cè)的代駕司機(jī)，并由滴滴代駕平臺(tái)在甲保險(xiǎn)公司處為包括陳X在內(nèi)的代駕司機(jī)投保了集體意外傷害險(xiǎn)。
2017年7月16日，陳X在完成代駕訂單后，途經(jīng)西安市三橋后衛(wèi)寨立交橋下盤道時(shí)發(fā)生交通事故，先后被送至西電集團(tuán)醫(yī)院，西安市紅會(huì)醫(yī)院進(jìn)行治療。
后經(jīng)陜西正義司法鑒定中心鑒定，陳X已經(jīng)構(gòu)成九級(jí)傷殘至今無法正常工作。
陳X認(rèn)為，發(fā)生交通事故時(shí)，正處于代駕訂單結(jié)束后兩個(gè)小時(shí)內(nèi)，符合賠付醫(yī)療費(fèi)、住院津貼、傷殘賠償金的各項(xiàng)條件。
故陳X現(xiàn)訴至法院請(qǐng)求判令：1、判令甲保險(xiǎn)公司向陳X給付保險(xiǎn)金人民幣114194元（醫(yī)療費(fèi)42434元、后續(xù)治療費(fèi)10000元、住院津貼200元、殘疾保險(xiǎn)金60000元、鑒定費(fèi)1560元）；2、本案訴訟費(fèi)用由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
甲保險(xiǎn)公司辯稱，陳X在甲保險(xiǎn)公司處投保的是《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，《平安意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）》，《平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)》。
對(duì)于陳X的核定損失屬于保險(xiǎn)賠付范圍的，甲保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)予以賠付。
原審法院認(rèn)為，陳X作為杭州快智公司在甲保險(xiǎn)公司處所投保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，理應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)限額及理賠依據(jù)對(duì)陳X發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)的事故進(jìn)行理賠。
陳X主張的醫(yī)療費(fèi)42434元（應(yīng)扣除張某某曾支付的1000元），因在（2018）陜0112民初4224號(hào)民事判決書中已經(jīng)認(rèn)定由張某某承擔(dān)37290.6元，故陳X本次繼續(xù)主ＸＸ安財(cái)保杭州支公司承擔(dān)上述費(fèi)用屬于重復(fù)主張，原審法院依法不予支持。
剩余4143.4元醫(yī)療費(fèi)，依照保險(xiǎn)條款約定，甲保險(xiǎn)公司賠付超出100元的部分，故甲保險(xiǎn)公司應(yīng)支付陳X醫(yī)療費(fèi)4043.4元。
陳X主張的后續(xù)治療費(fèi)10000元有鑒定報(bào)告為依據(jù)，原審法院依法予以認(rèn)可，該部分鑒定費(fèi)用720元，亦應(yīng)由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
陳X主張的傷殘賠償金一節(jié)，因保險(xiǎn)條款中明確約定了傷殘等級(jí)的鑒定依據(jù)，故以該標(biāo)準(zhǔn)作出的陜軍大司鑒所（2018）臨鑒字第42號(hào)司法鑒定意見書確認(rèn)的十級(jí)傷殘，原審法院依法予以確認(rèn)，依照保險(xiǎn)條款約定的傷殘賠償金計(jì)算方法計(jì)算為30000元。
陳X主張的住院津貼200元，甲保險(xiǎn)公司無異議，原審法院依法予以確認(rèn)。
因陳X自行委托作出的鑒定結(jié)論不符合保險(xiǎn)條款的約定，故該次鑒定產(chǎn)生的鑒定費(fèi)840元由陳X自行承擔(dān)。
因甲保險(xiǎn)公司理應(yīng)向陳X支付傷殘賠償金，故其申請(qǐng)重新鑒定產(chǎn)生的鑒定費(fèi)1500元，應(yīng)由其自行承擔(dān)。
綜上，茲依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十二條之規(guī)定，判決如下：一、被告中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州中心支公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告陳X支付醫(yī)療費(fèi)4043.4元、后續(xù)治療費(fèi)10000元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，以上共計(jì)44243.4元。
二、駁回原告其余訴訟請(qǐng)求。
如未按照本判決指定的期限履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)3428元，由原告承擔(dān)2000元，由被告承擔(dān)1428元。
原告支付的鑒定費(fèi)1560元，由原告自行承擔(dān)840元，由被告承擔(dān)720元。
被告支付的鑒定費(fèi)1500元，由被告自行承擔(dān)。
原、被告雙方應(yīng)在本判決生效后將各自應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用分別給付對(duì)方。
宣判后，陳X、甲保險(xiǎn)公司均不服，向本院提起上訴。
陳X上訴請(qǐng)求：1、撤銷原審判決，改判甲保險(xiǎn)公司立即向陳X支付醫(yī)療費(fèi)42334元、后續(xù)治療費(fèi)10000元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，共計(jì)人民幣82534元；2、一、二審訴訟費(fèi)用由甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
事實(shí)及理由：本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛，陳X已向侵權(quán)人張某某主張部分醫(yī)療費(fèi)，根據(jù)我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定，陳X仍然有權(quán)要求甲保險(xiǎn)公司按照保單內(nèi)容承擔(dān)給付全部醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)責(zé)任。
一審法院以陳X醫(yī)療費(fèi)訴請(qǐng)屬于重復(fù)主張為由，對(duì)其他人民法院未生效判決確定侵權(quán)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)不予支持，缺乏法律依據(jù)。
一、陳X與甲保險(xiǎn)公司形成人身保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，無論是否已經(jīng)從侵權(quán)人處獲得賠償，仍有權(quán)請(qǐng)求甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付醫(yī)療費(fèi)等保險(xiǎn)責(zé)任；二、陳X主張的醫(yī)療費(fèi)賠償項(xiàng)目，雖經(jīng)西安市未央?yún)^(qū)人民法院審判處理，但該民事判決尚未發(fā)生法律效力，陳X至今也未從侵權(quán)人處獲得有效賠償。
甲保險(xiǎn)公司辯稱，根據(jù)《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（B款）》第三條保險(xiǎn)責(zé)任的約定，本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型，被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人只承擔(dān)剩余保險(xiǎn)責(zé)任。
根據(jù)一審中陳X提交的未央?yún)^(qū)人民法院對(duì)本案交通事故民事判決書，陳X產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)總計(jì)42434.22元，已經(jīng)由法院判決由事故責(zé)任人張某某承擔(dān)其中90%，因此根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，我公司不應(yīng)重復(fù)承擔(dān)。
甲保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、依法撤銷原審判決第一項(xiàng)，改判為甲保險(xiǎn)公司向陳X支付醫(yī)療費(fèi)4043.4元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，共計(jì)34243.4元；2、一、二審訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)由陳X承擔(dān)。
事實(shí)與理由：后續(xù)治療費(fèi)不屬于保險(xiǎn)合同賠償范圍，且該費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由交通事故責(zé)任人承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定保險(xiǎn)賠償范圍事實(shí)不清，判決甲保險(xiǎn)公司承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)缺乏法律依據(jù)。
一、后續(xù)治療費(fèi)不屬于《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（B款）》約定的自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)賠償范圍；二、涉案保險(xiǎn)事故源于陳X與案外人張某某之間發(fā)生的交通事故，事故認(rèn)定書認(rèn)定案外人張某某負(fù)主要責(zé)任。
因此，后續(xù)治療費(fèi)應(yīng)當(dāng)由事故責(zé)任方即張某某承擔(dān)。
陳X辯稱，一、《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）》系甲保險(xiǎn)公司單方制定、提供的保險(xiǎn)格式條款，陳X對(duì)此并不知情，甲保險(xiǎn)公司對(duì)免除自身理賠范圍的條款內(nèi)容沒有盡到提示或明確說明義務(wù)，理應(yīng)承擔(dān)陳X因保險(xiǎn)事故產(chǎn)生的后續(xù)治療費(fèi)。
二、本案屬于人身保險(xiǎn)合同糾紛，陳X作為保險(xiǎn)受益人有權(quán)向甲保險(xiǎn)公司主張給付保險(xiǎn)金的法律責(zé)任，是否向案外人張某某主張侵權(quán)責(zé)任，與本案的審理無關(guān)。
本院經(jīng)審理查明，陳X與張某某機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，經(jīng)西安市未央?yún)^(qū)人民法院受理，并作出(2018)陜0112民初4224號(hào)判決，該判決已生效。
原審判決認(rèn)定其他事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為，根據(jù)當(dāng)事人的訴辯主張，二審中當(dāng)事人爭議的焦點(diǎn)問題為：甲保險(xiǎn)公司應(yīng)否向陳X全額支付42434元醫(yī)療費(fèi)以及10000元后續(xù)治療費(fèi)。
本案中，杭州快智公司在甲保險(xiǎn)公司投?！镀桨哺郊右馔鈧F(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）》、《平安附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險(xiǎn)》以及《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，雙方由此形成保險(xiǎn)合同法律關(guān)系，該法律關(guān)系系雙方真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，當(dāng)事人均應(yīng)依照保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。
陳X作為被保險(xiǎn)人，在本案事故發(fā)生后，亦應(yīng)依照保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款向甲保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)責(zé)任。
根據(jù)本案查明事實(shí)，涉案《平安附加意外傷害團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)（B款）》第三條規(guī)定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進(jìn)行治療，對(duì)于自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門或其他公費(fèi)醫(yī)療主管部門規(guī)定可報(bào)銷的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，超過人民幣100元的部分，給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。
保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人無論一次或多次遭受意外傷害事故，保險(xiǎn)人均按上述規(guī)定分別給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額以被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，累計(jì)給付金額達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，對(duì)該保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。
本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。
”從上述保險(xiǎn)條款中可以看出，甲保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療保險(xiǎn)金的時(shí)間要件為自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用，且該責(zé)任為補(bǔ)償型責(zé)任，即被保險(xiǎn)人如果已從其他途徑獲得補(bǔ)償，則甲保險(xiǎn)公司只承擔(dān)合理醫(yī)療費(fèi)用剩余部分的保險(xiǎn)責(zé)任。
由于陳X的后續(xù)治療費(fèi)并未在案涉事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實(shí)際產(chǎn)生，故甲保險(xiǎn)公司不應(yīng)對(duì)陳X的后續(xù)治療費(fèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。
原審法院判決甲保險(xiǎn)公司向陳X支付10000元后續(xù)治療費(fèi)不當(dāng)，應(yīng)予變更。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)部分，由于陳X已在他案中起訴了侵權(quán)人張某某，該案已審理終結(jié)，判決已生效，故甲保險(xiǎn)公司只須在上述判決確定的由張某某承擔(dān)的37290.6元以外就相關(guān)醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。
原審判決對(duì)此認(rèn)定并無不當(dāng)。
綜上，甲保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求成立，予以支持；陳X的上訴請(qǐng)求不能成立，予以駁回。
原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律不當(dāng)，本院予以變更。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）、（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：一、維持西安市雁塔區(qū)人民法院（2018）陜0113民初9948號(hào)民事判決第二項(xiàng)；二、變更西安市雁塔區(qū)人民法院（2018）陜0113民初9948號(hào)民事判決第一項(xiàng)為:中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州中心支公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)向陳X支付醫(yī)療費(fèi)4043.4元、傷殘賠償金30000元及住院津貼200元，以上共計(jì)34243.4元；三、駁回陳X要求中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州中心支公司支付10000元后期治療費(fèi)的訴訟請(qǐng)求。
如未按照本判決指定的期限履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)3428元，由陳X承擔(dān)2200元，由中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州中心支公司承擔(dān)1228元。
鑒定費(fèi)由陳X、中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州中心支公司各自自行承擔(dān)。
二審案件受理費(fèi)807元，由陳X承擔(dān)757元，由中國平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司杭州中心支公司承擔(dān)50元。
本判決為終審判決。
審判長 侯靜
審判員 高瑋
審判員 侯新省
二〇一九年六月二十八日法官助理袁觀磊
書記員 王曉平1