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（2019）云06民終282號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 昭通市中級(jí)人民法院 2019-04-03

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91530000738090XXXX）。
住所地：云南省昆明市*棟寫(xiě)字樓第**層。
法定代表人肖杰，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人歐華軍、劉曉靜（實(shí)習(xí)律師），云南格元律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）朱XX，女，漢族，1966年8月25日出生云南省昭通市昭陽(yáng)區(qū)人，小學(xué)文化，農(nóng)民，住昭通市昭陽(yáng)區(qū)。
委托代理人唐駿，云南宏通律師事務(wù)所律師（特別授權(quán)）。
上訴人因與被上訴人朱XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服昭陽(yáng)區(qū)人民法院（2018）云0602民初3898號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審人民法院經(jīng)審理認(rèn)定的事實(shí)：2017年9月21日，原告朱XX在被告某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了“泰然無(wú)憂-百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”，保險(xiǎn)單上載明：保險(xiǎn)期間1年，自2017年9月21日00：00時(shí)起（北京時(shí)間）至2018年9月21日00:00時(shí)止（北京時(shí)間），保險(xiǎn)責(zé)任：一般醫(yī)療保險(xiǎn)金為3000000元，年免賠額1萬(wàn)，確診惡性腫瘤且住院，豁免確診日后及續(xù)保年度的免賠額；住院醫(yī)療100%給付，特殊門診100%給付，住院前7天后30天門急診100%給付；門診手術(shù)100%給付；惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金為3000000元，住院醫(yī)療100%給付；特殊門診100%給付；住院前7天后30天門急診100%給付；門診手術(shù)100給付；意外住院津貼為100元/天，100元/天（每次住院免賠3天，每次最長(zhǎng)90天，每個(gè)保險(xiǎn)年度不超過(guò)180天）。總保險(xiǎn)費(fèi)1211元。后朱XX因腰腿疼痛在昭通市第二人民醫(yī)院住院治療，2018年4月2日，昭通市第二人民醫(yī)院出具《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》，載明：朱XX診斷為1、L4椎體滑脫；2、腰椎管狹窄；3、骶2、3骶管內(nèi)囊腫；因我院條件所限，患者要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治；建議轉(zhuǎn)昆明總醫(yī)院治療。2018年4月3日至2018年5月12日，原告朱XX轉(zhuǎn)入成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（43醫(yī)院）治療，花去醫(yī)療費(fèi)63017.05元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付41739.12元，個(gè)人支付金額21277.93元。原告朱XX出院后，找到被告某保險(xiǎn)公司理賠，被告某保險(xiǎn)公司出具《理賠通知書(shū)》給原告，載明：經(jīng)核實(shí)：朱XX保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為2017年9月21日至2018年9月21日，在保單生效前2018年7月26日CT報(bào)告顯示已經(jīng)確診患上腰椎間盤突出的疾病。根據(jù)本保單責(zé)任免除第九條第七款：“被保險(xiǎn)人在初次投保或非連續(xù)投保前所患既往癥……”保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。朱XX此次事故屬于保單除外責(zé)任，因此該案件不屬于本保單保險(xiǎn)責(zé)任，我司不能給予賠付，敬請(qǐng)諒解！某保險(xiǎn)公司理賠部，2018年8月16日。2018年9月17日，原告訴至法院。同日，被告單方面將原告繳納的保費(fèi)打到原告的銀行賬戶上，但未與原告簽訂解除合同的協(xié)議，也未將解除合同的通知書(shū)送達(dá)原告。
原審人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：人身保險(xiǎn)合同為諾成合同，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，原告朱XX在被告某保險(xiǎn)公司投保了《泰然無(wú)憂-個(gè)人中高端醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)系雙方真實(shí)意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效。被告某保險(xiǎn)公司認(rèn)為其已將保費(fèi)退還給原告，其已經(jīng)解除了與原告簽訂的保險(xiǎn)合同，但未與原告簽訂解除合同協(xié)議，也未向原告送達(dá)解除合同通知書(shū)，根據(jù)《合同法》第九十六條規(guī)定：“當(dāng)事人一方依照本法第九十三條第二款、第九十四條的規(guī)定主張解除合同的，應(yīng)當(dāng)通知對(duì)方。合同自通知到達(dá)對(duì)方時(shí)解除?！惫试?、被告之間的保險(xiǎn)合同并未解除。故對(duì)被告某保險(xiǎn)公司的該反駁主張，不予支持。原告朱XX履行了繳納保險(xiǎn)金的義務(wù)，后因1、L4椎體滑脫；2、腰椎管狹窄；3、骶2、3骶管內(nèi)囊腫住院治療，符合原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)公司賠償范圍，故對(duì)原告要求被告某保險(xiǎn)公司支付原告治療費(fèi)21277.93元，輸血費(fèi)用2600元的訴訟請(qǐng)求，因被告提供的證據(jù)僅能證明花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)21277.93元的事實(shí)，故對(duì)支付醫(yī)療費(fèi)21277.93元的訴訟請(qǐng)求，予以支持，對(duì)支付輸血費(fèi)2600元的訴訟請(qǐng)求，不予支持。對(duì)被告主張的其在原告購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)已對(duì)原告就保險(xiǎn)條款免賠事項(xiàng)進(jìn)行了告知和釋明，原告的疾病屬于既往癥，不在理賠范圍不予賠償?shù)闹鲝?，被告雖提供了《健康告知書(shū)》《華泰財(cái)險(xiǎn)個(gè)人中高端醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)條款》予以證明，但經(jīng)審查，《健康告知書(shū)》上雖有被保險(xiǎn)人的簽字，但是被保險(xiǎn)人是否患有其記載的疾病處，并未勾選“是”或者“否”；《華泰財(cái)險(xiǎn)個(gè)人中高端醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)條款》上，并未有被保險(xiǎn)人簽字，被告也未提交其他證據(jù)予以佐證其已告知被保險(xiǎn)人該保險(xiǎn)條款及免賠事項(xiàng)，故該證據(jù)不能證明其已向原告就保險(xiǎn)條款的免賠事項(xiàng)盡了釋明及告知義務(wù)，故對(duì)被告的該反駁主張，不予支持。
綜上所述，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：一、由被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告朱XX醫(yī)療費(fèi)21277.93元；二、駁回原告朱XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)397元，減半收取198.5元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，提起上訴稱：1、一審法院對(duì)本案沒(méi)有管轄權(quán)，本案訴爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同沒(méi)有保險(xiǎn)標(biāo)的物，故應(yīng)移送被告的住所地昆明市官渡區(qū)；2、投保人帶病投保不應(yīng)得到保險(xiǎn)理賠是法律強(qiáng)制性規(guī)定，也是保險(xiǎn)慣例，不屬于責(zé)任免除條款，上訴人對(duì)此不應(yīng)進(jìn)行所謂的明確說(shuō)明，況且上訴人已盡到了說(shuō)明義務(wù)，因此，上訴人依法不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；3、上訴人與被上訴人已經(jīng)解除了保險(xiǎn)合同，退還被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)費(fèi)1211元，上訴人對(duì)投保人隱瞞重要事實(shí)所簽訂的保險(xiǎn)合同不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
被上訴人朱XX作了服判的答辯。
本案在二審審理過(guò)程中，上訴人未對(duì)一審認(rèn)定的事實(shí)提出異議。
綜合雙方的訴辨主張，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：1、一審法院對(duì)本案是否有管轄權(quán)2、上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同是否解除3、上訴人對(duì)免除責(zé)任是否盡到了說(shuō)明義務(wù)
針對(duì)本案焦點(diǎn)，結(jié)合上訴人的上訴主張，本院評(píng)判如下：
（一）一審法院對(duì)本案是否有管轄權(quán)。
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二十四條規(guī)定：“因保險(xiǎn)合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者保險(xiǎn)標(biāo)的物所在地人民法院管轄。”《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第三款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉》的解釋第二十一條第二款規(guī)定：“因人身保險(xiǎn)合同糾紛提起的訴訟，可以由被保險(xiǎn)人住所地人民法院管轄?！北景甘侨松肀ｋU(xiǎn)合同，一審法院作為被保險(xiǎn)人朱XX的住所地人民法院，對(duì)本院享有管轄權(quán)。
（二）上訴人與被上訴人簽訂的保險(xiǎn)合同是否解除。
《中華人民共和國(guó)合同法》第九十六條第一款規(guī)定“當(dāng)事人一方依照本法第九十三條第二款、第九十四條的規(guī)定主張解除合同的，應(yīng)當(dāng)通知對(duì)方。合同自通知到達(dá)對(duì)方時(shí)解除。對(duì)方有異議的，可以請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)確認(rèn)解除合同的效力?！鄙显V人某保險(xiǎn)公司單方面解除合同，卻未通知被上訴人朱XX，因此，雙方的合同并未解除。
（三）上訴人對(duì)免除責(zé)任是否盡了說(shuō)明義務(wù)。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！鄙显V人某保險(xiǎn)公司與被上訴人朱XX簽訂的《華泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司泰然無(wú)憂—百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)單》并未明確約定在投保前已經(jīng)有其他病的屬于免賠范圍。而在《泰然無(wú)憂—百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康告知書(shū)》中也未明確示明被上訴人朱XX所患疾病屬于免賠范圍。而上訴人提交了《華泰財(cái)險(xiǎn)個(gè)人中高端醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款》沒(méi)有被上訴人朱XX的簽名，上訴人也未提交釋明的其他相關(guān)證據(jù)。因此，上訴人未盡到釋明義務(wù)，應(yīng)為此承擔(dān)責(zé)任。
綜上所述，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。上訴人的上訴理由不能成立，本院不予采納。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二十四條、第一百七十條第一款（一）項(xiàng)，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉》的解釋第二十一條第二款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十二條第三款、第十七條，《中華人民共和國(guó)合同法》第九十六條第一款之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)397.00元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決
本判決送達(dá)后即發(fā)生法律效力，如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。若義務(wù)人不主動(dòng)履行本判決，權(quán)利人可在本判決規(guī)定的履行期限屆滿后的二年內(nèi)向原審法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
審判長(zhǎng)　　周嚴(yán)惠
審判員　　陳　丹
審判員　　余　帥
二〇一九年四月三日
書(shū)記員　　徐開(kāi)鵬