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（2019）川15民終1768號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-08-06

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：北京市延慶區(qū)***號(hào)*幢。
法定代表人：黃X，董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：何XX，四川法之緣（成都）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：蒲XX，男，漢族，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：張XX，宜賓市翠屏區(qū)正大法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人蒲XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省興文縣人民法院（2019）川1502民初2719號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月29日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.撤銷四川省興文縣人民法院（2019）川1502民初2719號(hào)民事判決，改判某保險(xiǎn)公司支付意外殘疾保險(xiǎn)金為200000元×10%＝2000元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為15279.55元，意外住院生活津貼保險(xiǎn)金為100元/天×16天＝1600元；2.一、二審訴訟費(fèi)由蒲XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：1.某保險(xiǎn)公司提供的《人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2016版）》中“傷殘等級(jí)按照保險(xiǎn)限額的比例賠付”不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，同時(shí)蒲XX按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)定，說明其知道及認(rèn)可比例賠的事實(shí)；2.依據(jù)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)部分，保險(xiǎn)人不能進(jìn)行重復(fù)賠付；3.三天內(nèi)免賠表述的是當(dāng)傷者發(fā)生意外住院滿三天后開始計(jì)算意外住院津貼補(bǔ)助的天數(shù)。
蒲XX辯稱，1.某保險(xiǎn)公司沒有將保險(xiǎn)條款交付本人，沒有就責(zé)任免除條款進(jìn)行明確告知，其主張比例賠付不成立；2.蒲XX在一審中提交的醫(yī)療發(fā)票，扣除新農(nóng)合報(bào)銷的部分加上續(xù)醫(yī)費(fèi)已經(jīng)超出兩萬元，一審法院按照醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額進(jìn)行判決并無不當(dāng)；3.關(guān)于住院津貼的免除確實(shí)存在歧義，一審法院按照有利于被保險(xiǎn)人的原則進(jìn)行認(rèn)定并不不妥。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
蒲XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司支付蒲XX保險(xiǎn)金221900元；2.某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年3月14日，蒲XX在某保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害保險(xiǎn)一份，繳納保費(fèi)200元，保單號(hào)為1000012060001180000234295，保險(xiǎn)期間為2018年3月19日至2019年3月18日。保障內(nèi)容為：意外傷害身故、殘疾保險(xiǎn)金額200000元、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額20000元、意外住院生活津貼（每日津貼100元）保險(xiǎn)金額18000元。保單“特別約定”第2條載明：每次事故意外傷害醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠額后100%賠付；第3條載明：意外住院生活津貼保障額度100元／天，3天內(nèi)免賠。2018年6月10日，蒲XX駕駛電動(dòng)三輪車在興文縣太平鎮(zhèn)三星村八組（小地名：撲船山）路段因路面堆放建筑材料發(fā)生事故，致其受傷及電動(dòng)三輪車受損。蒲XX于受傷當(dāng)日入住興文縣人民醫(yī)院住院治療19天，于2018年6月29日出院，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)36316.03元,其中通過居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷21036.59元，其個(gè)人負(fù)擔(dān)15279.44元。2018年7月18日，蒲XX傷情經(jīng)四川菲斯特司法鑒定所鑒定為多發(fā)肋骨骨折構(gòu)成十級(jí)傷殘，需后續(xù)醫(yī)療費(fèi)12000元或按實(shí)支付。
一審法院認(rèn)為，依法成立的合同受法律保護(hù)，合同當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定全面履行自己的義務(wù)。蒲XX與某保險(xiǎn)公司自愿締結(jié)保險(xiǎn)合同且不違反法律規(guī)定，雙方訂立的保險(xiǎn)合同合法有效。本案保險(xiǎn)事故的真實(shí)性及保險(xiǎn)事故發(fā)生在有效保險(xiǎn)期內(nèi)的事實(shí)，蒲XX提交了病歷、保單等相關(guān)證據(jù)予以證實(shí)。蒲XX因意外事故受傷構(gòu)成十級(jí)傷殘的事實(shí)，有司法鑒定意見予以認(rèn)定，某保險(xiǎn)公司雖在答辯中對(duì)其傷殘等級(jí)鑒定不予認(rèn)可，但其并未在法定期限內(nèi)提出重新鑒定的請(qǐng)求，也并未提供其他證據(jù)證明該司法鑒定意見在鑒定程序或鑒定結(jié)果上有違反法律規(guī)定的情形，故對(duì)蒲XX因意外事故受傷構(gòu)成十級(jí)傷殘的事實(shí)予以確認(rèn)。蒲XX受傷住院治療19天，保單“特別約定”第3條載明：意外住院生活津貼保障額度100元／天，3天內(nèi)免賠。故蒲XX主張的1900元意外住院津貼，未超過保險(xiǎn)合同約定的“意外住院生活津貼保險(xiǎn)金額18000元”的限額，予以確認(rèn)。需要特別說明的是，保單對(duì)意外住院津貼特別約定的是“3天內(nèi)免賠”，而不是“免賠3天”，故對(duì)某保險(xiǎn)公司提出應(yīng)按實(shí)際住院天數(shù)免賠3天住院津貼的抗辯不予采納。
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)：一是意外傷害殘疾的賠付是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)傷殘等級(jí)按保險(xiǎn)限額的比例賠償；二是意外醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的認(rèn)定。針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)一：保單上明確載明“意外傷害身故、殘疾保險(xiǎn)金額200000元”，并未有關(guān)于意外傷殘當(dāng)依據(jù)傷殘等級(jí)按保險(xiǎn)限額的比例賠付的任何約定。雖然保單上有適用《某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2016）版》的表述，但某保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)證明其依法向蒲XX交付了相關(guān)保險(xiǎn)條款，且已對(duì)限縮被保險(xiǎn)人利益的條款作出提示或說明。故對(duì)某保險(xiǎn)公司主張依據(jù)傷殘等級(jí)按保險(xiǎn)限額的比例賠付意外殘疾保險(xiǎn)金的抗辯不予采納。針對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)二：因本案事故實(shí)際產(chǎn)生住院治療費(fèi)為36316.03元，保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金限額為20000元，蒲XX主張的20000元醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金并未超過合同約定，予以支持。保險(xiǎn)合同并無居民醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)扣除的約定，相反保單“特別約定”第2條載明了：每次事故意外傷害醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠額后100%賠付。同時(shí)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)并非純社會(huì)福利性質(zhì)，參保人每年同樣需繳納一定數(shù)額的參保費(fèi)用，且本案訴爭(zhēng)保險(xiǎn)屬于商業(yè)保險(xiǎn)范疇，蒲XX提出投保要約時(shí)，某保險(xiǎn)公司并未詢問被保險(xiǎn)人是否參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者購買了其他同類商業(yè)保險(xiǎn)，更未在同等條件下對(duì)參加了居民醫(yī)療保險(xiǎn)和購買了其他同類商業(yè)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人降低保險(xiǎn)費(fèi)或提高保險(xiǎn)金金額。因此，對(duì)某保險(xiǎn)公司提出的醫(yī)療費(fèi)具有補(bǔ)助性質(zhì)，應(yīng)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)中已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)予以扣除的抗辯不予采納。綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！焙汀蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”以及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果?！敝?guī)定，確定某保險(xiǎn)公司應(yīng)向蒲XX支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金200000元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金20000元。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第三十一條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起三日內(nèi)向蒲XX賠付意外殘疾保險(xiǎn)金200000元、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金20000元、意外住院生活津貼保險(xiǎn)金1900元，三項(xiàng)合計(jì)221900元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2314元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。對(duì)雙方當(dāng)事人無爭(zhēng)議的一審查明事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查明，某保險(xiǎn)公司《人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2016版）》第五條約定，保險(xiǎn)人按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例乘以本保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額，承擔(dān)傷殘保險(xiǎn)金給付責(zé)任。某保險(xiǎn)公司《意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》第五條約定，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同在被保險(xiǎn)人通過其他途徑獲得了部分醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償外剩余醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
本院認(rèn)為，綜合雙方訴辯主張，歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一、傷殘等級(jí)與意外傷害傷殘保險(xiǎn)金給付比例條款是否屬于免責(zé)條款；二、意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否僅對(duì)已獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償外的剩余部分予以賠付；三、意外住院生活津貼保險(xiǎn)金是否應(yīng)當(dāng)扣除3天免賠金額。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，傷殘等級(jí)與意外傷害傷殘保險(xiǎn)金給付比例條款系比例給付條款，其設(shè)定意在減輕保險(xiǎn)人責(zé)任，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定，其屬于免責(zé)條款范圍，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人盡到提示和明確說明義務(wù)。本案中，某保險(xiǎn)公司對(duì)案涉保險(xiǎn)合同中的比例給付條款未在保險(xiǎn)單上予以約定并作出提示，也未提供證據(jù)證明向蒲XX送達(dá)了保險(xiǎn)條款，故某保險(xiǎn)公司未就該比例給付條款盡到提示義務(wù)，該條款未生效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害傷殘保險(xiǎn)金限額內(nèi)全額賠付。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，案涉保險(xiǎn)條款約定若被保險(xiǎn)人通過其他途徑獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則某保險(xiǎn)公司可以免除給付該部分保險(xiǎn)金的義務(wù)，前述條款性質(zhì)亦屬免責(zé)條款。某保險(xiǎn)公司對(duì)該條款未在保險(xiǎn)單上予以約定并作出提示，也未提供證據(jù)證明向蒲XX送達(dá)了保險(xiǎn)條款，故某保險(xiǎn)公司未就該免責(zé)條款盡到提示義務(wù)，該條款未生效，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金限額內(nèi)全額賠付蒲XX的醫(yī)療費(fèi)用。
關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)三，案涉投保單對(duì)意外住院生活津貼約定有“3天內(nèi)免賠”，該約定從文義上存在兩種解釋，一種是蒲XX和一審法院所理解的住院未超過3天則不予賠付住院生活津貼保險(xiǎn)金，另一種是某保險(xiǎn)公司所理解的前3日內(nèi)的住院生活津貼保險(xiǎn)金均不予賠付。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！钡囊?guī)定，故一審法院作出有利于蒲XX的解釋，符合法律規(guī)定。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4000元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　陳　曦
審 判 員　　李　荷
審 判 員　　張力驍
二〇一九年八月六日
法官助理　　李利常
書 記 員　　李　雪