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（2015）宿中民二終字第00188號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宿州市中級(jí)人民法院 2015-08-17

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省宿州市。
負(fù)責(zé)人：尹XX，該分公司經(jīng)理。
委托代理人：吳XX，該分公司職工。
被上訴人（一審原告）：宿州市大眾汽車出租有限責(zé)任公司，住所地安徽省宿州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)。
法定代表人：馬XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：鞏XX，該公司職工。
上訴人因與被上訴人宿州市大眾汽車出租有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱宿州大眾汽車出租公司）保險(xiǎn)合同糾紛（二審糾正為責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛）一案，不服安徽省宿州市埇橋區(qū)人民法院于2015年4月13日作出的（2015）埇民二初字第00065號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年5月20日受理后，依法由審判員歐陽順擔(dān)任審判長，與審判員吳昊彧、代理審判員梁化成組成合議庭，于2015年6月26日公開開庭進(jìn)行了審理。某保險(xiǎn)公司的委托代理人吳XX，宿州大眾汽車出租公司的委托代理人鞏XX到庭參加訴訟?，F(xiàn)已審理終結(jié)。
宿州大眾汽車出租公司一審訴稱：2013年7月2日，其公司名下皖L×××××號(hào)機(jī)動(dòng)車在某保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)等險(xiǎn)種，其中車輛損失險(xiǎn)保額為10萬元（不計(jì)免賠），第三者責(zé)任險(xiǎn)50萬元等。2014年3月8日，該車輛在宿州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)處與行人張愛華發(fā)生交通事故并導(dǎo)致車輛損失，導(dǎo)致傷者住院。宿州大眾汽車出租公司為此墊付醫(yī)藥費(fèi)人民幣5500元。請(qǐng)求法院依法判令某保險(xiǎn)公司支付宿州大眾汽車出租公司墊付醫(yī)藥費(fèi)人民幣5500元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
某保險(xiǎn)公司一審辯稱：1、受害人張愛華住院的醫(yī)保不能報(bào)銷費(fèi)用為5263.75元，其公司只能賠付約定的醫(yī)藥費(fèi)用即不能報(bào)銷費(fèi)用之外的部分236.25元（5500元-5263.75元）。2、某保險(xiǎn)公司在訴訟案中不應(yīng)承擔(dān)訴訟費(fèi)用。請(qǐng)求駁回宿州大眾汽車出租公司的訴訟請(qǐng)求。
一審法院認(rèn)定：2013年7月2日，宿州大眾汽車出租公司為其名下皖L×××××號(hào)機(jī)動(dòng)車在某保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)險(xiǎn)等險(xiǎn)種，其中車輛損失險(xiǎn)保額為10萬元（不計(jì)免賠），第三者責(zé)任險(xiǎn)50萬元等。保險(xiǎn)期間自2013年7月5日零時(shí)起至2014年7月4日二十四時(shí)止。2014年3月8日，皖L×××××號(hào)機(jī)動(dòng)車在宿州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)處與行人張愛華發(fā)生交通事故并導(dǎo)致車輛損失，導(dǎo)致傷者住院，宿州大眾汽車出租公司墊付醫(yī)藥費(fèi)5500元。2014年12月17日，安徽省宿州市埇橋區(qū)人民法院作出（2014）宿埇民一初字第05044號(hào)民事判決，扣除該公司駕駛員鞏XX為傷者墊付的醫(yī)藥費(fèi)5500元，宿州大眾汽車出租公司已將該醫(yī)藥費(fèi)5500元付給駕駛員鞏XX。
宿州大眾汽車出租公司提出理賠申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司拒絕理賠，并稱埇橋區(qū)醫(yī)保中心對(duì)傷者的醫(yī)保審核意見受害人張愛華住院的醫(yī)保不能報(bào)銷費(fèi)用為5263.75元。
一審法院認(rèn)為：投保車輛在保險(xiǎn)期內(nèi)因交通事故造成的第三者受傷屬于保險(xiǎn)范圍，要求某保險(xiǎn)公司賠償損失，有事實(shí)和法律依據(jù)，予以支持。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為損失的數(shù)額應(yīng)以保險(xiǎn)合同特別約定為準(zhǔn)，只賠付236.25元之理由不能成立，埇橋區(qū)醫(yī)保中心醫(yī)保審核意見不能證明其證明目的，不予采納。依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五十七條的規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后10日內(nèi)賠償宿州大眾汽車出租公司理賠款5500元。案件受理費(fèi)25元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司上訴稱：其公司與宿州大眾汽車出租公司簽訂的保險(xiǎn)合同，某保險(xiǎn)公司墊付的醫(yī)藥費(fèi)5500元，經(jīng)醫(yī)保中心鑒定受害人張愛華住院支出的費(fèi)用中不能報(bào)銷費(fèi)用為5263.75元，故，某保險(xiǎn)公司只能賠付236.25元。請(qǐng)求二審法院撤銷一審判決，改判支持某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
宿州大眾汽車出租公司在庭審中辯稱：1、傷者所用藥品是醫(yī)院根據(jù)傷者病情需要開出，投保人、傷者均不是專業(yè)人員，無法判斷所用藥品是否是醫(yī)保用藥，在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付義務(wù)；2、某保險(xiǎn)公司在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)并未明確解釋何為國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，投保人如何辯解所用藥品是否符合該標(biāo)準(zhǔn)。綜上，該格式條款系某保險(xiǎn)公司提供，違反了公平原則，也未向投保人進(jìn)行明確說明應(yīng)為無效。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
當(dāng)事人所舉證據(jù)與一審相同，相對(duì)方質(zhì)證意見與一審一致，本院認(rèn)證意見同于一審。
經(jīng)審理查明：一審查明事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
另查明：傷者張愛華起訴鞏XX、宿州大眾汽車出租公司、某保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案中，安徽省宿州市埇橋區(qū)人民法院作出（2014）宿埇民一初字第05044號(hào)民事判決，判令張愛華支出的醫(yī)療費(fèi)（扣除宿州大眾汽車出租公司墊付的5500元）等費(fèi)用首先在交強(qiáng)險(xiǎn)中予以賠付，超出部分在商業(yè)險(xiǎn)中賠付。
歸納當(dāng)事人訴辯意見，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是本案應(yīng)否自某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付的理賠款中扣除5263.75元。
本院認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司上訴認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除5263.75元非醫(yī)保用藥費(fèi)用的理由是案涉商業(yè)險(xiǎn)中約定非醫(yī)保用藥屬于免賠范圍。審理認(rèn)為，張愛華支出的大部分醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)生效民事判決判令某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)中進(jìn)行賠付，并且該生效判決判令賠付的僅是醫(yī)藥費(fèi)數(shù)額，并未對(duì)醫(yī)保用藥及非醫(yī)保用藥進(jìn)行區(qū)分。而某保險(xiǎn)公司提供的埇橋區(qū)醫(yī)保中心醫(yī)療科出具的“醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥范圍審核意見”系對(duì)張愛華支出的全部醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行審核?，F(xiàn)無法判定某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)中賠付的醫(yī)藥費(fèi)用是否包含非醫(yī)保用藥部分，該保險(xiǎn)公司與張愛華、宿州大眾汽車出租公司對(duì)應(yīng)否在交強(qiáng)險(xiǎn)中先予扣減非醫(yī)保費(fèi)用在案涉第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中也未進(jìn)行明確約定。因此，該公司主張將非醫(yī)保用藥部分全部在第三者責(zé)任保險(xiǎn)中免除賠付的上訴意見無事實(shí)依據(jù)，本院不予支持。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，裁判結(jié)果正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　歐陽順
審　判　員　　吳昊彧
代理審判員　　梁化成
二〇一五年八月十七日
書　記　員　　蔡　玲