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（2019）粵18民終243號 人身保險合同糾紛 二審 民事 清遠市中級人民法院 2019-04-08

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地：廣東省清遠市清城區(qū)。
負責人：黃X乙，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：羅XX，廣東遠大永恒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊X，女，住福建省上杭縣。
被上訴人（原審原告）：陳XX，男，住福建省上杭縣。
被上訴人（原審原告）：黃X甲，女，住福建省上杭縣。
被上訴人（原審原告）：陳X1，女，住福建省上杭縣。
被上訴人（原審原告）：陳X2，男，住福建省上杭縣。
上述被上訴人的共同委托訴訟代理人：梁XX，廣東正鑫律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2人身保險合同糾紛一案，不服廣東省清遠市清城區(qū)人民法院（2018）粵1802民初2850號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、撤銷原審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求；2、本案一、二審的訴訟費用由被上訴人承擔。主要事實與理由：（一）本案中，事故發(fā)生在2017年12月12日，投保人和受益人在2017年12月14日才向上訴人報案，導致上訴人無法及時了解現(xiàn)場情況進而勘察。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十一條、第二十二條的規(guī)定，上訴人對被上訴人主張的損失不承擔賠償責任。一審法院認為上訴人需要承擔舉證不能責任明顯錯誤。（二）根據(jù)合同約定及法律規(guī)定，上訴人無需承擔保險責任。1、清遠市花城五金鑄造有限公司在上訴人處購買保險的保險單約定:“本保單項下......保險從事高處作業(yè)時因未系綁安全帶導致保險事故屬于除外責任”。如被上訴人陳述，死者在高空作業(yè)時不慎摔落可見其沒有系綁安全帶等工具，因此，根據(jù)合同約定上訴人無需承擔賠付責任。2、根據(jù)上訴人在事后調(diào)查可知，死者是在鋼結構橫梁上使用氧氣割刀進行切除作業(yè)時出險的，由于死者未取得對應的特種作業(yè)證書，上訴人不承擔保險責任。3、上訴人就上述免責條款向投保人清遠市花城五金鑄造有限公司履行了告知和解釋義務，清遠市花城五金鑄造有限公司在投保單上簽名予以確認，相應的免責條款生效，上訴人無需承擔賠付責任。
被上訴人楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2辯稱：（一）上訴人以投保人或受益人沒有及時通知導致其無法第一時間對事故現(xiàn)場情況進而勘察，無法認定事故發(fā)生經(jīng)過和以死者陳勃沒有佩戴安全帶而不予給付保險金，缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)。2017年12月12日16時左右，死者陳勃不慎從高處摔落，陳勃的同事見狀第一時間撥打120救護車，由于120救護車來得太慢，救人要緊，清遠市花城五金鑄造有限公司立即開車送死者到醫(yī)院搶救。這符合發(fā)生傷亡事故第一時間搶救受傷人員的通俗做法。被上訴人當時并不清楚公司是否有購買意外險。清遠市花城五金鑄造有限公司通過查閱檔案資料核實公司有為死者陳勃購買意外險后，及時在2018年12月14日通知上訴人。上訴人受理后委托第三方泛華保險公估股份有限公司對出險事故進行查險，第三方泛華保險公估股份有限公司接受委托后到醫(yī)院和事故發(fā)生地進行調(diào)查核實，通過向現(xiàn)場人員、工友、帶班等調(diào)查查實了死者陳勃出險時已佩戴安全帶，摔倒至地面時死者身上仍系有安全帶。上訴人通過委托第三方泛華保險公估股份有限公司進行調(diào)查已經(jīng)確定保險事故的經(jīng)過、原因。因此，上訴人不予給付保險金，無事實和法律依據(jù)。（二）根據(jù)保險合同的特別約定，在高處作業(yè)即使沒有取得特種作業(yè)證書，也不是上訴人免責的事由。保險合同特別約定，“本保單項下，除高處作業(yè)外，其他未取得對應的特種作業(yè)證書進行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任”。“除高處作業(yè)外”該條款內(nèi)容不管是從什么角度來理解，它的含義就是指高處作業(yè)不需要特種作業(yè)證書，就是把高處作業(yè)要求有特種作業(yè)證書剔除出來。也就是，只要是高處摔落引起的事故，保險人均需承擔保險責任。本案死者陳勃在高處摔落死亡的事實清楚，不管其是否有特種作業(yè)證書，根據(jù)合同約定，上訴人作為保險人都應承擔保險責任支付保險金。（三）退一步來講，即使投保人在客戶回執(zhí)表上加蓋公章，但回執(zhí)表上并沒有具體保險條款也沒有關于免責條款的約定。保險單上只有上訴人的公章，沒有投保人的公章。保險單的特別約定的免責條款無論是字體大小，還是粗細程度均與其他約定的字體無異，關于免責條款內(nèi)容的說明沒有與其他條款以加粗、加黑等方式區(qū)分開來，或提示足以引起投保人的注意，上訴人沒有提供證據(jù)證明其確實履行了免責條款的提示、解釋和說明義務，該免責條款不產(chǎn)生效力。
楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2向一審法院起訴請求：1、某保險公司向楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2支付身故保險金500000元；2、本案訴訟費用由某保險公司承擔。
一審法院審理查明：陳勃（已故）生前與清遠市花城五金鑄造有限公司屬雇傭關系。2016年8月13日，清遠市花城五金鑄造有限公司為陳勃（已故）等人在某保險公司投保了《短期健康保險和意外傷害保險》，其中意外傷害金額為人均500000元，保險期間2017年9月27日至2018年9月27日。清遠市花城五金鑄造有限公司交納了保險費，某保險公司出具了《短期健康保險和意外傷害保險保險單》。某保險公司出具的《短期健康保險和意外傷害保險保險單》上注明特別約定“……。本保單項下，除高處作業(yè)外，其他未取得對應的特種作業(yè)證書進行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任。特種作業(yè)定義以《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》為準。本保單項下，被保險人從事高處作業(yè)時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任。高處作業(yè)以《高處作業(yè)分級標準》……”。
另查明，2017年12月12日下午的16時左右，陳勃（已故）在清遠市花城五金鑄造有限公司的作業(yè)區(qū)內(nèi)高處約距離地面有10米左右系安全帶安裝一個鐵架作業(yè)時不慎滑落，因安全帶的彈性性質(zhì)跌落后彈回安裝鐵架的邊框處，致使安全帶的扣子自動脫落，由此導致陳勃掉落地上受傷致死，后經(jīng)醫(yī)院搶救死亡。某保險公司事故發(fā)生后于2017年12月14日上午有派人到事故現(xiàn)場勘查，由于楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2沒有在事故發(fā)生時即刻報案無法查清事故的時間、地點、形成原因，故沒有出具勘查結論為由拒絕賠償。庭審后，某保險公司補充提交《短期健康保險和意外傷害保險保險單》證明上注明特別約定免責條款的具體內(nèi)容已向投保人清遠市花城五金鑄造有限公司履行了提示和告知義務。
一審法院認為：本案是人身保險合同糾紛。保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議，保險合同自投保人提出保險要求，承保人同意承保時成立，保險合同成立后，保險合同雙方當事人應當按照合同的約定行使權利、履行義務。案涉保險合同關系依法成立并生效，雙方應恪守合同約定的權利義務。
本案中，某保險公司出具的《短期健康保險和意外傷害保險保險單》上雖然注明特別約定，但免責條款的具體內(nèi)容特別約定“……。本保單項下，除高處作業(yè)外，其他未取得對應的特種作業(yè)證書進行特種作業(yè)操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任。特種作業(yè)定義以《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》為準。本保單項下，被保險人從事高處作業(yè)時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任。高處作業(yè)以《高處作業(yè)分級標準》……”。陳勃在清遠市花城五金鑄造有限公司的作業(yè)區(qū)內(nèi)高處約距離地面有10米左右安裝一個鐵架作業(yè)時不慎滑落死亡，屬于除高處作業(yè)外的作業(yè)。故某保險公司以沒有出具勘查結論為由拒絕賠償?shù)睦碛刹怀闪ⅲ潮ｋU公司應向楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2支付保險金500000元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條的規(guī)定，原審法院于2018年8月27日作出如下判決：某保險公司于判決生效之日起3日內(nèi)向楊X、陳XX、黃X甲、陳X1、陳X2支付保險金500000元。案件受理費4400元，由某保險公司負擔。
上訴人在二審中向本院提交了一份泛華保險公估股份有限公司廣州分公司出具的《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司廣東分公司關于團體意外傷害保險陳勃死亡案調(diào)查報告》。被上訴人質(zhì)證稱，對證據(jù)的真實性無異議，但死者陳勃事發(fā)時在安裝鐵架，而非進行切割作業(yè)，同時該調(diào)查報告也證實了有佩戴安全帶和安全帽。
本院經(jīng)審理查明，原審法院查明的基本事實屬實，本院予以確認。
另查明：案涉事故發(fā)生后，上訴人于2017年12月14日委托泛華保險公估股份有限公司廣州分公司對案涉事故的發(fā)生時間、經(jīng)過、當事人及受益人情況進行核實。泛華保險公估股份有限公司廣州分公司于2017年12月18日作出調(diào)查報告得出以下調(diào)查結論：1、經(jīng)查詢死者身份證，醫(yī)學死亡證明等資料，確認本事故身故人員為被保險人陳勃，身份證號碼：XXXX；2、根據(jù)本事故唯一目擊證人李廠長所述，結合現(xiàn)場勘查，確認死者于2017年12月12日在10米高的鋼結構柱子上作業(yè)時不慎摔倒至地面，造成重型顱腦外傷致死情況屬實；3、根據(jù)本事故唯一目擊證人李廠長所述，死者出險時已佩戴安全帽及安全帶，且出險后摔倒至地面時死者身上仍系有安全帶；4、經(jīng)查詢死者戶口本信息，確認本保單受益人為：死者父親陳XX，死者母親黃X甲，死者妻子楊X，死者長子陳X2，死者長女陳X1。
本院認為，本案為人身保險合同糾紛。根據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第三百二十三條關于“第二審人民法院應當圍繞當事人的上訴請求進行審理，當事人沒有提出請求的，不予審理。但一審判決違反法律禁止性規(guī)定或者損害國家利益、社會公共利益、他人合法權益的除外”的規(guī)定，本案主要針對上訴人某保險公司上訴請求的范圍進行審理。綜合本案雙方當事人在二審中的上訴和答辯意見，本案的爭議焦點是：上訴人是否需要承擔保險責任。
本案中，清遠市花城五金鑄造有限公司為受害人陳勃在上訴人處投保了平安團體意外傷害保險，并交納了保費，上訴人在收取保費后，向投保人出具了保險單，案涉人身保險合同合法有效。案涉事故發(fā)生后，被上訴人已通知上訴人，且上訴人在接到通知后也委托了相關的公估公司對事故的發(fā)生時間、地點、性質(zhì)、原因等進行了核查，并得到了確認。因此，本案不存在投保人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，故意或者因重大過失未及時通知保險人，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的情形，上訴人以此拒絕承擔保險責任的理由不成立。根據(jù)泛華保險公估股份有限公司廣州分公司的調(diào)查報告，被保險人陳勃系因在高空作業(yè)時摔倒至地面造成重型顱腦外傷致死，屬于保險合同約定的保險事故。被上訴人作為被保險人陳勃的第一順序繼承人依法享有向上訴人主張保險金的權利。泛華保險公估股份有限公司廣州分公司的調(diào)查結論證實被保險人陳勃在作業(yè)時已佩戴安全帽及安全帶，且上述調(diào)查結論未提及被保險人陳勃事故發(fā)生時在從事切割作業(yè)，因此，上訴人提及的免賠情形不存在，對其主張免賠的上述請求，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴理由不成立，對其上訴請求，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律及實體處理正確，本院依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8800元,由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　盧永堅
審判員　　王　凱
審判員　　劉永戈
二〇一九年四月八日
書記員　　李慧玲