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（2019）川15民終30號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-03-12

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省高縣。
負(fù)責(zé)人：李X，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：彭X，四川宏成律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：楊X，四川宏成律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：鄒XX，男，漢族，住四川省長(zhǎng)寧縣。
委托訴訟代理人：黃XX，四川景上律師事物所律師。
上訴人因與被上訴人鄒XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省長(zhǎng)寧縣人民法院（2018）川1524民初1889號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年01月07日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人彭X、鄒XX的委托訴訟代理人黃XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、撤銷(xiāo)四川省長(zhǎng)縣人民法院（2018）川1524民初1889號(hào)民事判決，并改判某保險(xiǎn)公司賠償鄒XX醫(yī)療保險(xiǎn)金4000元，殘疾賠償金24454元；2.本案訴訟費(fèi)用由鄒XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審法院將保險(xiǎn)單中明確約定的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容錯(cuò)誤理解成了免責(zé)條款，從而錯(cuò)誤判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)鄒XX的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金共37054.12元（醫(yī)療費(fèi)24554.12元+續(xù)醫(yī)費(fèi)12500元），應(yīng)當(dāng)依法改判。某保險(xiǎn)公司與鄒XX訂立的機(jī)動(dòng)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)約定有意外醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)保險(xiǎn)金額的10%，累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限，可知對(duì)于意外醫(yī)療保險(xiǎn)金賠償?shù)南揞~是保險(xiǎn)金額的10%（40000×10%）。二、關(guān)于殘疾保險(xiǎn)金，即是不認(rèn)可比例賠付問(wèn)題，一審法院依據(jù)其十級(jí)傷殘，也應(yīng)當(dāng)判決傷殘賠償金為24454元。通過(guò)鄒XX在一審中舉示的證據(jù)來(lái)看，鄒XX屬于農(nóng)村戶口。因此，即便是按照人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算，本案殘疾保險(xiǎn)金也應(yīng)當(dāng)按照農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算為24454元。綜上，一審法院將保險(xiǎn)責(zé)任的約定錯(cuò)誤地理解成了保險(xiǎn)免責(zé)條款的規(guī)定，且適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)依法予以改判，請(qǐng)求二審法院支持某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
鄒XX辯稱，一、一審法院沒(méi)有認(rèn)定某保險(xiǎn)公司承擔(dān)超過(guò)4000元的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，更沒(méi)有將意外醫(yī)療保險(xiǎn)金占總保險(xiǎn)金額的10%給付比例認(rèn)定為免責(zé)條款；二、某保險(xiǎn)公司在投保時(shí)沒(méi)有提交保險(xiǎn)條款給鄒XX，某保險(xiǎn)公司與鄒XX之間關(guān)于殘疾保險(xiǎn)金如何確定，如何計(jì)算如何給付等具體的權(quán)利與義務(wù)沒(méi)有任何依據(jù)；三、正因沒(méi)有任何約定，鄒XX可以選擇對(duì)自己最有利的方式來(lái)計(jì)算和索賠殘疾保險(xiǎn)金。關(guān)于殘疾賠償金，對(duì)方?jīng)]有交付任何保險(xiǎn)條款或保險(xiǎn)單給鄒XX，根據(jù)保險(xiǎn)法30條的規(guī)定，應(yīng)作出有利于鄒XX解釋。鄒XX可以主張參照侵權(quán)法的計(jì)算殘疾賠償金，也可以直接按照保險(xiǎn)法判決，一審中沒(méi)有明確說(shuō)要按照農(nóng)村和城鎮(zhèn)來(lái)計(jì)算殘疾賠償金。
鄒XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.請(qǐng)求判決某保險(xiǎn)公司給付鄒XX保險(xiǎn)金40000元；2.案件訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：鄒XX于2016年11月15日在某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》一份，鄒XX向某保險(xiǎn)公司交納了保險(xiǎn)費(fèi)200元，某保險(xiǎn)公司向鄒XX出具了《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)》保險(xiǎn)單抄件一份，該保險(xiǎn)單保障內(nèi)容注明1.按照《機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額40000元，……，保險(xiǎn)期限為2016年11月15日零時(shí)起至2017年11月14日24時(shí)止，但該保險(xiǎn)單無(wú)比例賠付、傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容。2017年11月6日，鄒XX駕駛摩托車(chē)在省道308線144公里＋300M處時(shí)，與張正兵駕駛的三輪摩托車(chē)相撞，造成鄒XX受傷的交通事故。鄒XX受傷后到長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院住院治療21天，用去醫(yī)療費(fèi)24554.12元。鄒XX出院后，自行到四川鑫正司法鑒定所進(jìn)行了傷殘?jiān)u定，四川鑫正司法鑒定所于2018年3月12日按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》作出鑒定意見(jiàn)，鄒XX傷殘構(gòu)成十級(jí)傷殘，后期醫(yī)療費(fèi)為12500元。鄒XX進(jìn)行傷殘?jiān)u定后，多次找某保險(xiǎn)公司理賠未果。鄒XX認(rèn)為其購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后，某保險(xiǎn)公司只向鄒XX提供了保險(xiǎn)單抄件，并未將合同條款內(nèi)容書(shū)面或者口頭告知鄒XX知曉，其某保險(xiǎn)公司所稱的賠付比例也未對(duì)鄒XX作明確說(shuō)明，其賠付比例應(yīng)當(dāng)無(wú)效，因某保險(xiǎn)公司拒絕按鄒XX主張賠付，故鄒XX起訴來(lái)院。
一審法院認(rèn)為，雙方對(duì)鄒XX購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的事實(shí)、鄒XX發(fā)生交通事故的事實(shí)等均無(wú)異議，一審法院予以確認(rèn)。關(guān)于本案?jìng)麣堅(jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及是否按鄒XX購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)條款的比例賠付焦點(diǎn)問(wèn)題，一審法院認(rèn)為本案中某保險(xiǎn)公司未向鄒XX提供《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》，某保險(xiǎn)公司在鄒XX購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)對(duì)此也未對(duì)鄒XX作解釋，鄒XX并不知曉其傷殘以何標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，《人體損傷致殘程度分級(jí)》已實(shí)施，故鄒XX傷殘以《人體損傷致殘程度分級(jí)》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定符合法律規(guī)定；根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用（中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法）若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免陪率、比例賠付等條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的免責(zé)條款，第十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任，但本案某保險(xiǎn)公司在鄒XX購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)僅向鄒XX提供了保險(xiǎn)單抄件，該抄件無(wú)比例賠付等相關(guān)內(nèi)容，在案件的整個(gè)審理過(guò)程中某保險(xiǎn)公司均未向一審法院提供有向鄒XX提供了保險(xiǎn)條款的證據(jù)，也未有向鄒XX明確說(shuō)明以傷殘程度按比例賠付的相關(guān)證據(jù)，故合同中有關(guān)按比例賠付的約定對(duì)鄒XX無(wú)效，某保險(xiǎn)公司主張按比例賠付的理由一審法院不予支持。一審法院對(duì)鄒XX主張某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金40000元的請(qǐng)求予以支持。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用（中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法）若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條、第十二條、第十三條、第十九條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起十日內(nèi)賠償鄒XX意外傷害保險(xiǎn)金40000元；如果未按判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取400元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。
二審法院查明的事實(shí)與一審法院一致，對(duì)一審法院查明的事實(shí)本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，結(jié)合雙方當(dāng)事人的訴辯意見(jiàn)，歸納本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)如下：一審判決某保險(xiǎn)公司賠付鄒XX意外傷害保險(xiǎn)金40000元是否正確
針對(duì)一審判決某保險(xiǎn)公司賠付鄒XX意外傷害保險(xiǎn)金40000元是否正確的問(wèn)題。某保險(xiǎn)公司上訴主張按雙方保險(xiǎn)合同約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償鄒XX醫(yī)療保險(xiǎn)金4000元（40000×10%）及殘疾保險(xiǎn)金24454元（按鄒XX十級(jí)傷殘農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算），一審判決錯(cuò)誤。本院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，理由如下：一、關(guān)于殘疾賠償金的賠付問(wèn)題。首先，根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法的規(guī)定，比例賠付屬于免責(zé)條款內(nèi)容，保險(xiǎn)人應(yīng)盡明確告知義務(wù)，舉證責(zé)任也在保險(xiǎn)人。本案某保險(xiǎn)公司并未舉證證明其向鄒XX告知了殘疾賠償金的比例賠付問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司主張的比例賠付對(duì)鄒XX不生效。其次，保險(xiǎn)合同中的殘疾賠償金應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定的金額為準(zhǔn)，并不以農(nóng)村或城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算，某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)以按鄒XX農(nóng)村戶口十級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的依據(jù)不足。最后，根據(jù)保險(xiǎn)單記載“意外身故、殘疾給付，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額40000元”，該條款并未約定有40000元支付金額的其他限制性內(nèi)容，鄒XX經(jīng)鑒定為十級(jí)傷殘，符合要求某保險(xiǎn)公司賠償40000元的條件。二、關(guān)于某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)該按保險(xiǎn)合同約定支付鄒XX醫(yī)療保險(xiǎn)金4000元（40000×10%）的問(wèn)題。根據(jù)保單“保險(xiǎn)人累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金以保險(xiǎn)金額為限”的記載，鄒XX在一審起訴的時(shí)候是以保險(xiǎn)金額40000元為限，并未單獨(dú)要求醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金；一審判決支持的亦是“意外傷害保險(xiǎn)金”，屬于對(duì)鄒XX十級(jí)傷殘的賠付。因此，某保險(xiǎn)公司主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金與本案的處理結(jié)果沒(méi)有關(guān)聯(lián)性，本院不予采納。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)89元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　王純強(qiáng)
審判員　　龍　雨
審判員　　王付兵
二〇一九年三月十二日
書(shū)記員　　王倩影