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（2019）川14民終58號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 眉山市中級(jí)人民法院 2019-03-07

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省眉山市新區(qū)（旭光小區(qū)西大門(mén)）。
負(fù)責(zé)人：陳X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊XX，四川典揚(yáng)律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：謝XX，四川典揚(yáng)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：眉山市彭山區(qū)第五建筑工程有限公司，住所地四川省眉山市彭山區(qū)。
法定代表人：黃XX，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：李XX，四川同序律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人眉山市彭山區(qū)第五建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱彭山五建司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省眉山市彭山區(qū)人民法院（2018）川1403民初1864號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月15日立案受理后，依法組成合議庭，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人楊XX、被上訴人彭山五建司的委托訴訟代理人李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.駁回彭山五建司的全部一審訴訟請(qǐng)求，或發(fā)回重審；2.由被上訴人承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：被上訴人主體不適格，不享有保險(xiǎn)金賠償請(qǐng)求權(quán)；本案遺漏了必要訴訟主體徐開(kāi)文；評(píng)殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，四川華大司法鑒定所作出的[2018]臨鑒字第385號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》不準(zhǔn)確，應(yīng)重新鑒定。
彭山五建司辯稱，被上訴人是本案適格主體，享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)；徐開(kāi)文不是本案必要的訴訟主體；鑒定適用標(biāo)準(zhǔn)正確，對(duì)重新鑒定申請(qǐng)應(yīng)予駁回。而彭山五建司關(guān)于應(yīng)適用《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》作為徐開(kāi)文傷殘等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的具體理由是：該標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，上訴人要求適用的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)；投保單上沒(méi)有載明傷殘?jiān)u定適用何種標(biāo)準(zhǔn)，上訴人也沒(méi)有將團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款及人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)隨保險(xiǎn)單一同交付給被上訴人；更沒(méi)有對(duì)影響投保人、被保險(xiǎn)人利益的鑒定標(biāo)準(zhǔn)條款按合同法司法解釋二第六條規(guī)定進(jìn)行提示說(shuō)明；且也無(wú)證據(jù)證明適用《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定是否有差別，也有可能還提高了傷殘等級(jí)。
彭山五建司一審訴訟請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療保險(xiǎn)金15900元、傷殘保險(xiǎn)金6萬(wàn)元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年4月27日，彭山五建司在某保險(xiǎn)公司為雇員徐開(kāi)文（被保險(xiǎn)人）購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（保單號(hào)PEXXX01751380000000512），保障內(nèi)容：1.按照《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》，意外身故、傷殘給付，每人保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元；2.按照《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009）版》，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額2萬(wàn)元，每次事故免賠額100元，給付比例為80%；保險(xiǎn)期間共12個(gè)月，自2017年4月28日零時(shí)起至2018年4月27日二十四時(shí)止。特別約定：該保險(xiǎn)人為建筑公司員工。
《查勘記錄》載明：“2017年9月7日，徐開(kāi)文在公司工地上工作時(shí)，從1米多高架子上掉下來(lái)，造成徐開(kāi)文頭部傷、下巴骨折、右橈骨骨折、右肋骨骨折，當(dāng)即送往彭山區(qū)人民醫(yī)院治療，屬于保險(xiǎn)責(zé)任。”徐開(kāi)文于2017年11月13日治愈出院，彭山五建司支付醫(yī)療費(fèi)38137.01元。2018年2月14日，徐開(kāi)文委托四川華大司法鑒定所進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，該所于2018年2月26日出具華大司鑒所[2018]臨鑒字第385號(hào)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鑒定意見(jiàn)：參照GB/T16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第5.9.2.24條、第5.10.2.12條、以及總則第4.2條晉級(jí)原則之規(guī)定綜合評(píng)定，徐開(kāi)文之損傷屬九級(jí)傷殘。
2018年5月9日，徐開(kāi)文對(duì)彭山五建司提起訴訟，參照工傷賠付標(biāo)準(zhǔn)賠償各項(xiàng)損失共計(jì)144320元。經(jīng)人民法院主持調(diào)解，于2018年6月20日作出（2018）川1403民初909號(hào)民事調(diào)解書(shū)。該調(diào)解書(shū)載明的內(nèi)容有：彭山五建司自愿定于2018年7月30日前支付給徐開(kāi)文賠償金12萬(wàn)元；彭山五建司為徐開(kāi)文在保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)，徐開(kāi)文自愿將該商業(yè)保險(xiǎn)的索賠權(quán)和受益權(quán)轉(zhuǎn)讓給彭山五建司。2018年7月25日，徐開(kāi)文與彭山五建司簽訂了《人身意外傷害保險(xiǎn)索賠權(quán)利轉(zhuǎn)讓協(xié)議》，徐開(kāi)文同意將案涉保險(xiǎn)合同中的索賠權(quán)利及保險(xiǎn)賠償金轉(zhuǎn)讓給彭山五建司，在徐開(kāi)文收到彭山五建司支付的12萬(wàn)元賠償金后協(xié)議即發(fā)生法律效力。徐開(kāi)文于當(dāng)日出具致保險(xiǎn)公司《保險(xiǎn)合同權(quán)利轉(zhuǎn)讓通知書(shū)》，該通知書(shū)主要載明：本人已將保險(xiǎn)索賠權(quán)和保險(xiǎn)賠償金轉(zhuǎn)讓給了彭山五建司，望保險(xiǎn)公司在收到本通知后，將本人的保險(xiǎn)賠償金按照保險(xiǎn)合同的約定支付給彭山五建司。彭山五建司于2018年8月10日向徐開(kāi)文轉(zhuǎn)賬支付12萬(wàn)元。
一審法院認(rèn)為，彭山五建司為徐開(kāi)文等被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，系各方真實(shí)意思表示，應(yīng)認(rèn)定合法有效。彭山五建司已向某保險(xiǎn)公司履行繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)，被保險(xiǎn)人徐開(kāi)文在彭山五建司工地發(fā)生意外傷害的事故，經(jīng)某保險(xiǎn)公司查勘確認(rèn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)此予以確認(rèn)。雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)：
一是彭山五建司作為訴訟主體是否適格的問(wèn)題。一審法院作出的(2018)川1403民初909號(hào)民事調(diào)解書(shū)已確認(rèn)在徐開(kāi)文收到彭山五建司支付的12萬(wàn)元賠償金后，徐開(kāi)文將案涉保險(xiǎn)合同中的索賠權(quán)利及保險(xiǎn)賠償金轉(zhuǎn)讓給彭山五建司。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第十三條規(guī)定:“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，受益人將與本次保險(xiǎn)事故相對(duì)應(yīng)的全部或者部分保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人，當(dāng)事人主張?jiān)撧D(zhuǎn)讓行為有效的，人民法院應(yīng)予支持……”據(jù)此，彭山五建司系適格的訴訟主體。
二是關(guān)于徐開(kāi)文的傷殘等級(jí)評(píng)定問(wèn)題。案涉《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》既未載明傷殘?jiān)u定的適用標(biāo)準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司也未舉證證明將《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》送達(dá)了投保人。彭山五建司已舉證證明徐開(kāi)文的傷殘等級(jí)屬于九級(jí)傷殘。雖然某保險(xiǎn)公司對(duì)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)有異議，但是其所舉證據(jù)不足以證明徐開(kāi)文的傷殘等級(jí)評(píng)定應(yīng)當(dāng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，也未申請(qǐng)重新鑒定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明……當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果?！睂?duì)彭山五建司主張徐開(kāi)文按九級(jí)傷殘計(jì)算保險(xiǎn)賠償金，依法應(yīng)予支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司在判決生效后十日內(nèi)給付彭山五建司保險(xiǎn)金75900元；如果未按判決指定期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)減半收取849元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（彭山五建司已預(yù)交，由某保險(xiǎn)公司在支付上述款項(xiàng)時(shí)一并支付給彭山五建司）。
本院二審期間，上訴人向本院提交了重新鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)徐開(kāi)文的傷殘等級(jí)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行重新鑒定，本院依法準(zhǔn)予。但被上訴人提供的徐開(kāi)文的電話號(hào)碼均為空號(hào)，經(jīng)告知后其仍拒絕提供徐開(kāi)文聯(lián)系方式，導(dǎo)致鑒定無(wú)法進(jìn)行而終結(jié)。
二審經(jīng)審查對(duì)證據(jù)采信與案件事實(shí)認(rèn)定如下：1.在團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)投保單上，投保人聲明處用加黑加粗字體打印有“保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，……?！迸砩轿褰ㄋ驹谠撏侗Ｈ寺暶魃霞由w公司印章。2.四川華大司法鑒定所對(duì)徐開(kāi)文的傷殘等級(jí)參照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)鑒定為九級(jí)傷殘，但該鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合案涉保險(xiǎn)合同的約定。3.根據(jù)雙方當(dāng)事人簽訂的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付徐開(kāi)文的醫(yī)療保險(xiǎn)金為15900元，上訴人在二審?fù)徶幸舱J(rèn)可該金額。
二審除對(duì)徐開(kāi)文傷殘等級(jí)以及案涉保險(xiǎn)條款是否送達(dá)的認(rèn)定與一審認(rèn)定不一致外，一審認(rèn)定的其余事實(shí)均與二審認(rèn)定一致，本院對(duì)一審認(rèn)定的其余事實(shí)依法予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1.彭山五建司作為一審原告訴訟主體是否適格；2.案涉?zhèn)麣堣b定應(yīng)當(dāng)適用什么標(biāo)準(zhǔn)，本案是否需要重新鑒定。
關(guān)于焦點(diǎn)一。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第十三條規(guī)定，彭山五建司系適格的訴訟主體。
關(guān)于焦點(diǎn)二。本院認(rèn)為，被上訴人的該抗辯理由均不能成立：首先，被上訴人在“投保單已附投保險(xiǎn)種所適用的條款”的加黑加粗字體上蓋章確認(rèn)，證明被上訴人收到了保險(xiǎn)條款；其次，被上訴人依據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法計(jì)算出保險(xiǎn)金金額，并據(jù)此向一審法院提出訴訟請(qǐng)求的，證明被上訴人已經(jīng)知道案涉保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容；第三，本案雙方訂立的保險(xiǎn)合同系意外傷害保險(xiǎn)合同，鑒定適用保險(xiǎn)合同約定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)具有合理性，被上訴人主張采用工傷鑒定鑒定標(biāo)準(zhǔn)無(wú)合同和法律依據(jù)。第四，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定，本案保險(xiǎn)合同關(guān)于意外傷殘鑒定應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的條款并非免責(zé)或減責(zé)條款，無(wú)須上訴人按合同法司法解釋二第六條規(guī)定履行與免責(zé)或減責(zé)格式條款同樣嚴(yán)格的提示和說(shuō)明義務(wù)。該條款在保險(xiǎn)合同生效時(shí)即具備約束力，應(yīng)當(dāng)按該條款規(guī)定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定。第五，即便無(wú)證據(jù)證明適用《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定與適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行鑒定是否有差別，即便使用前標(biāo)準(zhǔn)鑒定有可能還提高了傷殘等級(jí)，也不影響本案鑒定標(biāo)準(zhǔn)使用錯(cuò)誤的認(rèn)定。最后，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十八條，參照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十七條第一款第三項(xiàng)規(guī)定，本案應(yīng)予重新鑒定。但徐開(kāi)文并非本案當(dāng)事人和必要訴訟共同參與人，且被上訴人未提供提供有效的徐開(kāi)文聯(lián)系方式，故本案中重新鑒定無(wú)法進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證的規(guī)定，被上訴人在傷殘等級(jí)的確定上承擔(dān)舉證不能的法律后果。如果被上訴人今后取得了新的相關(guān)證據(jù)，其可就傷殘保險(xiǎn)金另案主張。
綜上，上訴人的上訴請(qǐng)求部分成立，對(duì)成立部分應(yīng)予支持。一審證據(jù)采信存在瑕疵，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第十三條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百七十條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省眉山市彭山區(qū)人民法院（2018）川1403民初1864號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司在本判決生效后五日內(nèi)給付眉山市彭山區(qū)第五建筑工程有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)金15900元；
三、駁回眉山市彭山區(qū)第五建筑工程有限公司的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)減半收取849元，由眉山市彭山區(qū)第五建筑工程有限公司負(fù)擔(dān)671元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)178元；二審案件受理費(fèi)1698元，由眉山市彭山區(qū)第五建筑工程有限公司負(fù)擔(dān)1342元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)356元。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　倪玉君
審 判 員　李建偉
審 判 員　羅　潔
二〇一九年三月七日
法官助理　余林峰
書(shū) 記 員　陳　琳