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（2018）云2322民初419號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 雙柏縣人民法院 2018-11-14

原告：孔X甲，男，漢族，退休人員，住云南省南華縣。
委托訴訟代理人：孔X乙，女，漢族，公務(wù)員，住云南省昆明市五華區(qū)，現(xiàn)住云南省南華縣。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。系原告之女。
委托訴訟代理人：張X，男，彝族，事業(yè)單位人員，住云南省南華縣，現(xiàn)住云南省南華縣。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。系原告女婿。
被告：，住所地：云南省楚雄州南華縣（源泰湖畔佳苑）；
負(fù)責(zé)人：何XX，公司經(jīng)理；
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91532324781664XXXX。
委托訴訟代理人：李XX、段XX，云南瑞志律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。
原告孔X甲與被告甲保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2018年8月1日立案受理后，依法適用普通程序，公開開庭進(jìn)行了審理，原告孔X甲的委托訴訟代理人孔X乙、張X，被告甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人李XX、段XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孔X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判決被告支付保險(xiǎn)合同約定的意外傷害身故保險(xiǎn)金100000元；2、判決被告支付保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金1270元；3判決被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實(shí)與理由：我與楊榮仙系夫妻關(guān)系。2017年11月11日，我們的兒子孔顯華為楊榮仙向被告公司投保了個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。2018年5月20日，楊榮仙在自家衛(wèi)生間摔倒致頭部摔傷，經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效死亡。后我依據(jù)保險(xiǎn)合同約定向被告進(jìn)行理賠，被告以楊榮仙系猝死為由拒絕賠償，為維護(hù)合法權(quán)益，故提起訴訟。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，原告的訴訟請(qǐng)求不應(yīng)得到支持，理由為根據(jù)合同約定，意外傷害系指合同條款第二十九條合同釋義當(dāng)中約定的意思，楊榮仙沒(méi)有受到非自身原因?qū)е碌膫Γ渌劳鲈驗(yàn)樽陨碓驅(qū)е碌拟?，而猝死根?jù)雙方訂立的保險(xiǎn)合同第六條第四項(xiàng)的規(guī)定，猝死系免責(zé)條款，故我公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：
1.原告為證明事發(fā)時(shí)曾向120急救中心報(bào)警求助的事實(shí)，提交了手機(jī)撥打的記錄及錄音予以證明。被告質(zhì)證稱對(duì)真實(shí)性合法性無(wú)異議，對(duì)關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可。本院認(rèn)為，該證據(jù)能夠與其他經(jīng)被告認(rèn)可的證據(jù)相互印證被保險(xiǎn)人家屬向120急救中心求助的事實(shí)，故予以認(rèn)定。
2、原告為證明楊榮仙系在衛(wèi)生間摔倒后經(jīng)搶救無(wú)效死亡和楊榮仙平素身體狀況良好的事實(shí)，提交了孔顯蘭電話撥號(hào)記錄、通話記錄，孔X乙的電話撥號(hào)記錄，張軍出具的證明，王兆喜、李曉麗出具的情況說(shuō)明，孔X乙、魏曉梅、吉美華、紀(jì)麗、尹朝麗、許榮芬、周華萍、王熊出具的書面證人證言、公安監(jiān)控錄像及截屏照片等證據(jù)材料予以證明。被告質(zhì)證稱，對(duì)孔顯蘭電話撥號(hào)記錄、通話記錄，孔X乙的電話撥號(hào)記錄，張軍出具的證明，王兆喜、李曉麗出具的情況說(shuō)明等證據(jù)的真實(shí)性、合法性無(wú)異議，對(duì)關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，不能證明楊榮仙系摔倒后死亡的事實(shí)；對(duì)孔X乙、魏曉梅、吉美華、紀(jì)麗、尹朝麗、許榮芬、周華萍、王熊出具的書面證人證言，因孔X乙系楊榮仙之女，存在利害關(guān)系，其他證人是事發(fā)之后才到的現(xiàn)場(chǎng)，沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)目擊事發(fā)經(jīng)過(guò)，且證人在證言中所陳述的內(nèi)容系從楊榮仙親屬處轉(zhuǎn)述而來(lái)，屬傳來(lái)證據(jù)，故不認(rèn)可；對(duì)公安監(jiān)控錄像及截屏照片的真實(shí)性、合法性無(wú)異議，對(duì)關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，該證據(jù)僅能證明楊榮仙乘坐三輪車的事實(shí)，不能證明楊榮仙突然死亡的事實(shí)。本院認(rèn)為，原告提交的情況說(shuō)明、書面證人證言中均陳述事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)存有血跡的事實(shí)，這一陳述可與被告認(rèn)可的南華縣人民醫(yī)院急診科出具的一份關(guān)于楊榮仙患者出診救治情況說(shuō)明中“發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生間地板上有鮮紅色血液”的內(nèi)容相互印證，常理判斷，如無(wú)外力致人體受創(chuàng)，則一般不會(huì)存在血液外流的情形，當(dāng)然，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)留有血液的客觀可能性很多，但在原告提供了相應(yīng)證據(jù)，而被告未提供任何證據(jù)予以反駁的情況下，根據(jù)相關(guān)證據(jù)規(guī)則，應(yīng)作出有利于提供證據(jù)一方的判斷，因此，對(duì)原告提交情況說(shuō)明、書面證人證言證明楊榮仙存在摔倒的事實(shí)予以認(rèn)定。對(duì)公安監(jiān)控錄像及截屏照片因無(wú)法證明楊榮仙平素身體狀況，與本案無(wú)關(guān)聯(lián)性，故不予認(rèn)定。
根據(jù)庭審中原、被告的陳述、舉證，本院認(rèn)定本案法律事實(shí)如下：
原告與楊榮仙系夫妻關(guān)系，婚姻關(guān)系存續(xù)期間共生育四個(gè)子女，分別為孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華。2017年11月11日，孔顯華向被告為被保險(xiǎn)人楊榮仙投保了個(gè)人短期健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2017年11月11日起至2018年11月10日止，保險(xiǎn)受益人為法定，意外傷害身故保險(xiǎn)金額為100000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為5000元。2018年5月20日早上，楊榮仙昏倒在自家衛(wèi)生間內(nèi)，其家人發(fā)現(xiàn)后報(bào)120急救中心求助，但經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。同日，南華縣人民醫(yī)院出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，該證明（推斷）書中載明楊榮仙死亡原因?yàn)殁馈?018年6月14日，原告向被告提交了理賠申請(qǐng)書。2018年6月25日，被告出具了理賠通知書，以猝死不屬于合同約定的意外傷害事故為由，決定不予給付保險(xiǎn)金。故原告提起訴訟。另查明，被保險(xiǎn)人楊榮仙的法定受益人為原告及孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華，現(xiàn)孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華已明確放棄保險(xiǎn)權(quán)益，該權(quán)益均歸屬于原告。
本院認(rèn)為，本案存在如下二個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題：1、猝死是否屬于被告保險(xiǎn)責(zé)任范圍；2、楊榮仙是否死于意外傷害。
對(duì)第一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條關(guān)于“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或者說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，我們認(rèn)為，雖然被告提交的保險(xiǎn)條款第六條第四項(xiàng)中載明了猝死屬于被告責(zé)任免除的情形，但該內(nèi)容屬于格式合同的免責(zé)條款，是否能夠產(chǎn)生效力，與被告履行提示說(shuō)明義務(wù)與否密切相關(guān)。本案中，在原告否認(rèn)收到保險(xiǎn)合同條款及被告已經(jīng)履行免責(zé)條款提示說(shuō)明義務(wù)的情況下，被告應(yīng)履行舉證責(zé)任，證明其已將保險(xiǎn)合同條款送達(dá)至投保人并已通過(guò)書面或口頭形式履行了免責(zé)條款提示說(shuō)明義務(wù)，但庭審中被告除了陳述保險(xiǎn)單上“溫馨提示”已提醒投保人詳細(xì)閱讀免責(zé)條款外，明確表示并無(wú)其他證據(jù)提交，且保險(xiǎn)單上“溫馨提示”部分并無(wú)針對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行諸如具體免責(zé)事項(xiàng)的概念、涵義等解釋說(shuō)明的內(nèi)容。因此，在被告既不能證明曾提供了格式合同條款，也不能證明履行了免責(zé)條款提示、說(shuō)明義務(wù)的情況下，被告辯稱的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
對(duì)第二個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第十七條關(guān)于“保險(xiǎn)人在其提供的保險(xiǎn)合同格式條款中對(duì)非保術(shù)語(yǔ)所做的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可”的規(guī)定，我們認(rèn)為，首先意外傷害并非保險(xiǎn)法律規(guī)范界定的保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，被告在格式合同中對(duì)該術(shù)語(yǔ)所作的“意外傷害指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”的解釋，應(yīng)提供該解釋的專業(yè)出處或者專業(yè)依據(jù)，以證明解釋符合專業(yè)意義，現(xiàn)被告并未對(duì)此予以證明。其次對(duì)于“意外傷害”的釋義，應(yīng)包括“意外”與“傷害”兩方面的含義，被告對(duì)于“意外”所作的突發(fā)的、非本意的解釋，貼合詞意，亦合乎大眾對(duì)該詞意的理解范圍，本院對(duì)此并無(wú)異議。但對(duì)于“傷害”的釋義，被告將其局限于“非疾病的”范圍，屬于限縮了對(duì)傷害一詞的解釋，我們認(rèn)為造成人體損害的原因存在多樣性，這其中當(dāng)然包含醫(yī)學(xué)上界定的疾病所導(dǎo)致的損害，本案中被告對(duì)其所做的解釋，明顯不利于受益人。故對(duì)被告所作釋義不予認(rèn)可。本案中，楊榮仙死因?yàn)殁?，而猝死本身就具有突然的、意料之外死亡之意，故楊榮仙的死亡符合意外傷害的特征與含義。
綜上所述，被告與投保人簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，在被保險(xiǎn)人楊榮仙猝死的情況下，原告作為該保險(xiǎn)合同的受益人，理應(yīng)享有該保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)權(quán)利，故對(duì)于原告要求被告賠付意外傷害身故保險(xiǎn)金的主張予以支持。對(duì)原告要求被告賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金的主張，因原告并未提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)予以證明，故不予支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十二條第三款、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
一、由被告甲保險(xiǎn)公司于判決生效后三十日內(nèi)賠付原告孔X甲意外傷害身故保險(xiǎn)金100000元；
二、駁回原告孔X甲其他訴訟請(qǐng)求。
判決發(fā)生效力后，如果義務(wù)人未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1006元，由被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于云南省楚雄彝族自治州中級(jí)人民法院。
審判長(zhǎng)　賈　浩
審判員　楊慧芳
審判員　劉紋竹
二〇一八年十一月十四日
書記員　李　瓊