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（2019）魯11民終343號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 日照市中級(jí)人民法院 2019-05-16

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地五蓮縣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91371121593626XXXX。
主要負(fù)責(zé)人：陳XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，山東辰靜（日照）律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：婁X，山東辰靜（日照）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：五蓮縣一諾石業(yè)有限責(zé)任公司，住所地五蓮縣，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91371121092461XXXX。
法定代表人：徐XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：于XX，五蓮縣律星法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
上訴人因與五蓮縣一諾石業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱一諾石業(yè)公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省五蓮縣人民法院（2018）魯1121民初2301號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月19日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1.改判某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任（爭(zhēng)議金額77786.52元）；2.一、二審訴訟費(fèi)用由一諾石業(yè)公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：一、在涉案事故發(fā)生后，一諾石業(yè)公司未向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，不能查明傷者是否在工作期間、工作場(chǎng)所、因工作原因受傷，某保險(xiǎn)公司無法核實(shí)是否構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法第21條以及保險(xiǎn)條款第22條的規(guī)定，因未及時(shí)報(bào)案造成事故的成因性質(zhì)無法確定的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。二、根據(jù)一諾石業(yè)公司提供的病歷可以看出傷者的醫(yī)療費(fèi)損失應(yīng)屬于醫(yī)療事故導(dǎo)致，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。××病史，五蓮縣人民醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行血糖檢查時(shí)未查明傷者血糖高，在手術(shù)時(shí)未控制血糖，造成傷者術(shù)后傷口不愈合并感染，轉(zhuǎn)院至濰坊89醫(yī)院第一次住院治療（入院診斷外傷術(shù)后感染）也沒有檢查出糖尿病病情，傷口仍不愈合，正是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)，才導(dǎo)致了后期傷者醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，因此，本案的所有醫(yī)療費(fèi)均應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償，某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)對(duì)傷者的醫(yī)療費(fèi)是否系醫(yī)療過錯(cuò)造成進(jìn)行鑒定。三、一諾石業(yè)公司投保時(shí)存在不實(shí)告知。傷者實(shí)際從事石材加工，并非一諾石業(yè)公司投保時(shí)聲稱的普通工種，根據(jù)保險(xiǎn)條款第18條，投保人故意不履行告知義務(wù)的內(nèi)容，造成保險(xiǎn)人有是否同意承?；蛘咛岣哔M(fèi)率可能的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，因此，某保險(xiǎn)公司對(duì)于本案不同意承擔(dān)任何賠償責(zé)任。四、在保險(xiǎn)條款中，某保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款已經(jīng)進(jìn)行了加粗加黑。在投保單聲明欄處一諾石業(yè)公司蓋章確認(rèn)某保險(xiǎn)公司已就合同條款尤其是免責(zé)條款進(jìn)行了提示和明確說明，保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)免責(zé)條款盡到了提示和說明義務(wù)。因此，某保險(xiǎn)公司主張相關(guān)免賠和扣除有理有據(jù)。
一諾石業(yè)公司辯稱，一、事故發(fā)生后一諾石業(yè)公司及時(shí)通過某保險(xiǎn)公司的員工徐瑞葉報(bào)案，并且徐瑞葉也安排受傷的員工到醫(yī)院進(jìn)行住院協(xié)調(diào)，一諾石業(yè)公司已經(jīng)履行了報(bào)案義務(wù)，二、某保險(xiǎn)公司所主張的醫(yī)療費(fèi)用過高，以及屬于醫(yī)療事故的理由與一諾石業(yè)公司在某保險(xiǎn)公司處投保以及保險(xiǎn)利益沒有任何關(guān)聯(lián)關(guān)系，雙方不屬于同一糾紛，三、一諾石業(yè)公司在某保險(xiǎn)公司處投保從事的行業(yè)就是石材加工，不存在普通工種與石材加工工種區(qū)分，并且一諾石業(yè)公司所收取的保費(fèi)也都是一致的，沒有任何差別，四、對(duì)某保險(xiǎn)公司主張的免責(zé)條款，事實(shí)并沒有給一諾石業(yè)公司提供保險(xiǎn)合同，并且所謂的免責(zé)條款并沒有任何告知和提示。一審認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)充分，審理程序合法，請(qǐng)求依法駁回上訴請(qǐng)求。
一諾石業(yè)公司向一審法院提出訴訟請(qǐng)求:l、判令某保險(xiǎn)公司償付保險(xiǎn)金77886.56元及利息10000元（自2017年12月24日起按照中國(guó)人民銀行同期貸款利率計(jì)算至付清之日止）；2、訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年3月8日，一諾石業(yè)公司在某保險(xiǎn)公司處為王善須等雇員投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為815162016371121000036，并交納了保險(xiǎn)費(fèi)用。保險(xiǎn)期限為2016年3月10日0時(shí)至2017年3月9日24時(shí)，傷亡責(zé)任限額每人300000元，醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額每人80000元。保險(xiǎn)條款約定十級(jí)傷殘按傷亡責(zé)任限額的1%給付傷殘保險(xiǎn)金，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元。
2016年8月15日，一諾石業(yè)公司的工作人員王善須在一諾石業(yè)公司工廠內(nèi)務(wù)工時(shí)被石塊砸傷，事發(fā)后一諾石業(yè)公司及時(shí)通知某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)員徐瑞葉，并由徐瑞葉聯(lián)系五蓮縣人民醫(yī)院，一諾石業(yè)公司將傷者王善須送至五蓮縣人民醫(yī)院住院治療。王善須傷情經(jīng)診斷為右跟腱斷裂、右跟骨骨折（開放性），后又入中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院治療，共支出醫(yī)療費(fèi)74886.56元。2017年8月1日，經(jīng)日照蓮醫(yī)法醫(yī)司法鑒定所鑒定，王善須右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限構(gòu)成十級(jí)傷殘。一諾石業(yè)公司主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照傷亡責(zé)任限額的1%即3000元給付傷殘保險(xiǎn)金。
事故發(fā)生后，王善須因傷支出的醫(yī)療費(fèi)全部由一諾石業(yè)公司墊付。2017年11月17日，一諾石業(yè)公司與王善須就因公受傷一事達(dá)成調(diào)解協(xié)議，一諾石業(yè)公司賠償王善須殘疾賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)損失75000元（不含已墊付的醫(yī)療費(fèi)）?，F(xiàn)該賠償已經(jīng)履行完畢。
一審法院認(rèn)為，依法成立的合同,對(duì)合同雙方具有約束力,雙方均應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)。一諾石業(yè)公司、某保險(xiǎn)公司對(duì)雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系無異議,并有保險(xiǎn)單予以證明,一諾石業(yè)公司、某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,屬合法有效合同。一諾石業(yè)公司在某保險(xiǎn)公司處投保雇主責(zé)任險(xiǎn),一諾石業(yè)公司系被保險(xiǎn)人,故一諾石業(yè)公司有權(quán)就雇主責(zé)任險(xiǎn)向某保險(xiǎn)公司主張保險(xiǎn)金。一諾石業(yè)公司在事故發(fā)生后及時(shí)通知了某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員徐瑞葉，對(duì)于某保險(xiǎn)公司辯稱一諾石業(yè)公司未在事故發(fā)生后的48小時(shí)內(nèi)向某保險(xiǎn)公司報(bào)告出險(xiǎn)情況,造成其不能確認(rèn)事故發(fā)生原因的抗辯意見,一審法院不予采信。某保險(xiǎn)公司要求按合同約定的每次醫(yī)療費(fèi)扣除100元的主張，一審法院予以支持。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定,某保險(xiǎn)公司應(yīng)在傷亡責(zé)任限額內(nèi)賠償一諾石業(yè)公司3000元，在醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)賠償一諾石業(yè)公司74786.56元。對(duì)于一諾石業(yè)公司主張的利息，因一諾石業(yè)公司未能舉證證明計(jì)算利息的法律依據(jù)，對(duì)一諾石業(yè)公司的該主張一審法院不予支持。
綜上，經(jīng)一審法院審判委員會(huì)討論決定，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十三條、第三十一條、第六十五條第四款，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第四十條第二款規(guī)定，一審判決：一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠償一諾石業(yè)公司保險(xiǎn)金77786.56元；二、駁回一諾石業(yè)公司的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)1997元，由一諾石業(yè)公司負(fù)擔(dān)250元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)1747元。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)，本院對(duì)一審法院認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，一諾石業(yè)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)按約履行。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一是在涉案事故發(fā)生后，一諾石業(yè)公司是否報(bào)案，是否造成事故的成因性質(zhì)無法確定；二是傷者的醫(yī)療費(fèi)用是否系醫(yī)療事故造成，應(yīng)否由某保險(xiǎn)公司賠付，應(yīng)否允許對(duì)傷者的醫(yī)療費(fèi)是否系醫(yī)療過錯(cuò)造成進(jìn)行鑒定。三是一諾石業(yè)公司投保時(shí)是否存在不實(shí)告知；四是某保險(xiǎn)公司是否對(duì)免責(zé)條款履行了提示和說明義務(wù)。
關(guān)于焦點(diǎn)一，涉案事故發(fā)生后，一諾石業(yè)公司及時(shí)向某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員徐瑞葉報(bào)案，結(jié)合一審中證人徐某的證言，能夠認(rèn)定傷者王善須系在石材作業(yè)過程中受傷，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為一諾石業(yè)公司未報(bào)案，事故的成因性質(zhì)無法確定的上訴理由不成立，本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二，傷者王善須支出的醫(yī)療費(fèi)用是否因醫(yī)療事故造成，與本案非同一法律關(guān)系，一審不予審查正確。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定支付傷者醫(yī)療費(fèi)。
關(guān)于焦點(diǎn)三，某保險(xiǎn)公司主張傷者王善須實(shí)際從事石材加工，并非一諾石業(yè)公司投保時(shí)聲稱的普通工種，根據(jù)保險(xiǎn)條款第18條，投保人故意不履行告知義務(wù)的內(nèi)容影響保險(xiǎn)人是否同意承?；蛘咛岣哔M(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任。但某保險(xiǎn)公司未提供證據(jù)證明在一諾石業(yè)公司投保時(shí)其對(duì)石材加工和普通工種進(jìn)行了區(qū)分，并在明確告知了一諾石業(yè)公司的情況下收取了相應(yīng)工種的保費(fèi)，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)四，一審判決按照保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的約定，對(duì)該次事故按照100元的免賠額在醫(yī)療費(fèi)中予以扣除，一諾石業(yè)公司未對(duì)此提出異議，某保險(xiǎn)公司亦未提出其他免責(zé)事由，故本院對(duì)某保險(xiǎn)公司是否對(duì)免責(zé)條款履行提示和說明義務(wù)不再審查。
綜上，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不成立，應(yīng)予駁回，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1745元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　滕聿江
審判員　　馬德健
審判員　　田仕杰
二〇一九年五月十六日
書記員　　費(fèi)　娜