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（2019）川11民終488號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 樂山市中級(jí)人民法院 2019-04-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：四川省成都市高新區(qū)***號(hào)*幢*單元**層***********號(hào)。
主要負(fù)責(zé)人：沈XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：馬XX，四川經(jīng)緯通律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：王XX，男，漢族，住四川省樂山市市中區(qū)。
委托訴訟代理人：黃XX，四川齊天律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審第三人）：成都特佳建筑勞務(wù)有限公司。住所地：四川省成都市青羊區(qū)**號(hào)*棟*層***號(hào)。
法定代表人：向XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，男，該公司員工。
上訴人因與被上訴人王XX、成都特佳建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱特佳勞務(wù)公司）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省樂山市市中區(qū)人民法院（2018）川1102民初6628號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月3日立案后，依法組成合議庭于2019年4月17日公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人馬XX、被上訴人王XX的委托訴訟代理人黃XX、被上訴人特佳勞務(wù)公司的委托訴訟代理人吳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1．撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審；2．訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：王XX系特佳勞務(wù)公司的員工，上訴人不應(yīng)承擔(dān)本該由工傷保險(xiǎn)條例賠付的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和誤工費(fèi)。
被上訴人王XX辯稱，王XX和上訴人某保險(xiǎn)公司之間構(gòu)成合同關(guān)系，該保險(xiǎn)約定了由特佳勞務(wù)公司承擔(dān)的所有費(fèi)用均應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
被上訴人特佳勞務(wù)公司辯稱，事故發(fā)生屬實(shí)，請(qǐng)求將保險(xiǎn)金直接支付給被上訴人王XX。
王XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1．判令某保險(xiǎn)公司支付王XX人身損害賠償金160,000元；2．本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年6月28日，特佳勞務(wù)公司在某保險(xiǎn)公司處投保建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任險(xiǎn)，建筑工程項(xiàng)目名稱為樂山萬華國際7#樓及地下室，累計(jì)責(zé)任限額為10,000,000元，每次事故責(zé)任限額為5,000,000元，每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額400,000元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用（包括搶救費(fèi)）責(zé)任限額40,000元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元，保險(xiǎn)期間自2017年6月29日0時(shí)起至2018年11月20日24時(shí)止?！巴侗Ｈ寺暶鳌睓谟靡话愦蛴∽煮w載明：“本投保人確認(rèn)收到并仔細(xì)閱讀了涉及本保險(xiǎn)合同的全部條款，經(jīng)保險(xiǎn)人提示已注意到黑體字標(biāo)注部分的免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款……”。投保人簽章處加蓋有“成都特佳建筑勞務(wù)有限公司”印章。
同日，特佳勞務(wù)公司按約交納保險(xiǎn)費(fèi)。某保險(xiǎn)公司同意承保，并向特佳勞務(wù)公司出具了保險(xiǎn)單號(hào)為6020000125120170000016的《建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，上述保險(xiǎn)單載明：投保人和被保險(xiǎn)人均為特佳勞務(wù)公司；工程項(xiàng)目名稱為樂山萬華國際7#樓及地下室；每次事故責(zé)任限額為5,000,000元；累計(jì)責(zé)任限額為10,000,000元；保險(xiǎn)期間自2017年6月29日0時(shí)起至2018年11月20日24時(shí)止。“特別約定”欄第2條載明“本保險(xiǎn)合同每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額為人民幣40萬元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用（包括搶救費(fèi)）責(zé)任限額為人民幣4萬元，每次事故責(zé)任限額為人民幣500萬元，累計(jì)責(zé)任限額為人民幣1,000萬元”。
上述保險(xiǎn)合同所附《建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條約定“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在本保險(xiǎn)合同明細(xì)表中列明的區(qū)域范圍內(nèi)，從事與被保險(xiǎn)人建筑安裝工程業(yè)務(wù)有關(guān)的工作時(shí)，因遭受意外事故或者患與業(yè)務(wù)有關(guān)的、國家規(guī)定的職業(yè)性疾病致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償”。第二十八條約定“在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人對(duì)其雇員因本保險(xiǎn)合同列明的原因所致傷殘、死亡依法應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）死亡的：在本保險(xiǎn)合同約定的每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償；（二）傷殘的：依據(jù)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論，在本保險(xiǎn)合同《傷殘賠償比例表》規(guī)定的傷害程度對(duì)應(yīng)的百分比乘以每次事故每人人身傷亡責(zé)任限額的金額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償”。附錄《傷殘賠償比例表》載明，六級(jí)傷殘，保險(xiǎn)合同約定每人傷亡責(zé)任限額的百分比為25%。
2017年7月3日，經(jīng)特佳勞務(wù)公司申請(qǐng)，某保險(xiǎn)公司同意，自2017年7月4日0時(shí)起至2018年11月20日24時(shí)止，雙方增加特別約定，即傷殘賠償比例表，傷害程度/約定每人傷殘責(zé)任限額的百分比，死亡100%，永久喪失工作能力或一級(jí)傷殘100%，二級(jí)傷殘80%，三級(jí)傷殘70%，四級(jí)傷殘60%，五級(jí)傷殘50%，六級(jí)傷殘40%，七級(jí)傷殘30%，八級(jí)傷殘20%，九級(jí)傷殘10%，十級(jí)傷殘5%。并備注傷殘級(jí)別與國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T16180-2006《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中所列標(biāo)準(zhǔn)一致。
2017年7月14日，特佳勞務(wù)公司的雇員王XX在萬華國際7號(hào)樓16層工作時(shí)，左眼被“切割片”彈傷。隨后，王XX被送往中國人民武裝警察部隊(duì)四川省總隊(duì)醫(yī)院住院治療，2017年7月24日出院。出院診斷系左眼球穿通傷，角膜穿通傷，外傷白內(nèi)障。出院建議為一周后眼科門診復(fù)查，若有不適，及時(shí)就診，三月后視情況再行二期左眼人工晶體植入術(shù)，休息兩周，三月后禁止體力活及劇烈運(yùn)動(dòng)。
2017年10月24日，王XX前往中國人民武裝警察部隊(duì)四川省總隊(duì)醫(yī)院住院治療，入院診斷為左眼無晶體眼、左眼球穿通傷術(shù)后。2017年10月30日出院，出院醫(yī)囑為一周后門診復(fù)查，如有不適立即就診，1月后視情況行YAG后囊切開術(shù)治療。
2018年8月16日，成都清源司法鑒定中心出具《成都清源司法鑒定中心法醫(yī)學(xué)鑒定意見書》（成清司鑒【2018】法醫(yī)字第202號(hào)），鑒定意見為王XX左眼球穿通傷后的傷殘等級(jí)屬陸級(jí)。
庭審時(shí)，王XX和特佳勞務(wù)公司均陳述雙方已解除勞動(dòng)關(guān)系。
一審法院認(rèn)為，關(guān)于原被告主體是否適格的問題。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十五條第二款“責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對(duì)第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險(xiǎn)人的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金”的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人怠于請(qǐng)求時(shí)，受損害的第三者有權(quán)直接向保險(xiǎn)人請(qǐng)求賠償保險(xiǎn)金。本案中，王XX作為特佳勞務(wù)公司的雇員，與本案具有直接利害關(guān)系，其主體適格。某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，其主體適格。特佳勞務(wù)公司作為被保險(xiǎn)人怠于向某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求，某保險(xiǎn)公司根據(jù)王XX請(qǐng)求，應(yīng)直接向王XX賠償。
關(guān)于特佳勞務(wù)公司應(yīng)對(duì)王XX承擔(dān)的賠償金額的問題。第一，特佳勞務(wù)公司作為用人單位，沒有依照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定為勞動(dòng)者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條第二款的規(guī)定，特佳勞務(wù)公司仍應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付費(fèi)用。第二，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十六條“職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資……經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定”和第六十四條第二款“本條例所稱本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算?！钡囊?guī)定。因王XX提交的《勞動(dòng)合同書》《工資表》僅能證明王XX在特佳勞務(wù)公司工作，生活來源于城鎮(zhèn)，不足以證明王XX的工資為3,250元。本案中，王XX于2017年7月14日發(fā)生工傷事故，一審法院酌情認(rèn)定王XX的月平均工資為［3,018.17元/月（2016年度四川省居民服務(wù)業(yè)平均工資）×6個(gè)月＋3,116.75元/月（2017年度四川省居民服務(wù)業(yè)平均工資）×6個(gè)月］÷12個(gè)月=3,067.46元。故，一次性傷殘補(bǔ)助金為3,067.46元/月×16個(gè)月=49,079.36元。第三，《四川省人民政府關(guān)于貫徹<工傷保險(xiǎn)條例>的實(shí)施意見（川府發(fā)〔2003〕42號(hào)）》規(guī)定，“八、工傷職工依照《條例》第五章規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘，工傷職工本人提出與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。其標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)算：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為五級(jí)傷殘14個(gè)月，六級(jí)傷殘12個(gè)月……一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為五級(jí)傷殘60個(gè)月，六級(jí)傷殘48個(gè)月”。故，特佳勞務(wù)公司應(yīng)支付王XX的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為53,760元=2017年樂山市職工月平均工資4,480元/月×12個(gè)月，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為215,040元=2017年樂山市職工月平均工資4,480元/月×48個(gè)月。第四，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個(gè)月……”。故，特佳勞務(wù)公司應(yīng)補(bǔ)王XX停工留薪期間的工資。一審法院酌情按2017年度四川省居民服務(wù)業(yè)平均工資3,116.75元/月計(jì)算，為37,401元（3,116.75元/月×12個(gè)月）。第五，護(hù)理費(fèi)，王XX主張住院16天內(nèi)的護(hù)理費(fèi)2,288元（143元/天×16天）合理，一審法院予以確認(rèn)。綜上，特佳勞務(wù)公司作為用人單位應(yīng)支付王XX3**,568.36元=49,079.36元＋53,760元＋215,040元＋37,401元＋2,288元。
關(guān)于特佳勞務(wù)公司應(yīng)賠付的保險(xiǎn)金金額問題。本案中，特佳勞務(wù)公司作為用人單位，沒有依照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定為勞動(dòng)者繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，而是在某保險(xiǎn)公司處為其雇員投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，可見，特佳勞務(wù)公司購買雇主責(zé)任險(xiǎn)的目的是減輕用工風(fēng)險(xiǎn)，即在王XX因工遭受傷害應(yīng)由特佳勞務(wù)公司承擔(dān)工傷賠償責(zé)任時(shí)由保險(xiǎn)公司賠付而轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。特佳勞務(wù)公司轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)是其應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，即特佳勞務(wù)公司應(yīng)支付王XX的357,568.36元轉(zhuǎn)由某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)。王XX的傷經(jīng)鑒定為陸級(jí)傷殘，根據(jù)雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同的約定，其因殘疾應(yīng)獲得的保險(xiǎn)賠償金為160,000元（400,000元×40%），而特佳勞務(wù)公司應(yīng)支付給王XX的金額已超過保險(xiǎn)限額。故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付王XX保險(xiǎn)金160,000元。
綜上所述，王XX的請(qǐng)求符合合同約定和法律規(guī)定，一審法院予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第六十五條，《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條、第三十六條、第六十二條第二款、第六十四條第二款，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付王XX保險(xiǎn)金160,000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3,500元，減半收取計(jì)1,750元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：被上訴人王XX因工受傷產(chǎn)生的依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例計(jì)算出的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、誤工費(fèi)，應(yīng)否由上訴人某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)。特佳勞務(wù)公司在某保險(xiǎn)公司處為其雇員投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)的目的是減輕用工風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人特佳勞務(wù)公司簽訂的建筑施工企業(yè)雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款第三條：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在本保險(xiǎn)合同明細(xì)表中列明的區(qū)域范圍內(nèi)，從事與被保險(xiǎn)人建筑安裝工程業(yè)務(wù)有關(guān)的工作時(shí)，因遭受意外事故或者患與業(yè)務(wù)有關(guān)的、國家規(guī)定的職業(yè)性疾病致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。”之約定，王XX因工遭受傷害應(yīng)由特佳勞務(wù)公司承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)。上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，對(duì)其上訴請(qǐng)求本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3,500.00元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　李金偉
審 判 員　譚媛媛
審 判 員　王　進(jìn)
二〇一九年四月三十日
法官助理　童渝婷
書 記 員　孫　影