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（2015）浙紹民終字第118號(hào) 某保險(xiǎn)公司合同糾紛 二審 民事 紹興市中級(jí)人民法院 2015-02-11

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地杭州市-3樓、5-6樓。
負(fù)責(zé)人曹原，總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）酈XX。
委托代理人（特別授權(quán)代理）酈周輝，浙江新興律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）俞XX。
上訴人因機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，不服浙江省諸暨市人民法院（2014）紹諸民初字第3189號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年1月7日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理查明：2014年7月30日，被告俞XX駕駛浙a×××××號(hào)小型轎車，由諸暨市區(qū)駛往諸暨市次塢鎮(zhèn)溪棣村方向，12時(shí)30分許，途經(jīng)諸暨市次大線2km＋500m次塢鎮(zhèn)石馬塢村地方，與原告駕駛的電動(dòng)自行車發(fā)生尾隨碰撞，造成原告及其車上乘坐人俞嘉誠(chéng)受傷和車輛損壞的道路交通事故。該事故責(zé)任經(jīng)諸暨市公安局交通警察大隊(duì)責(zé)任認(rèn)定，被告負(fù)事故的全部責(zé)任，原告及俞嘉誠(chéng)無(wú)責(zé)任。原告?zhèn)蟊凰椭林T暨市人民醫(yī)院住院治療46天，診斷為創(chuàng)傷性失血性休克、右股骨頸骨折、左側(cè)股骨下端粉碎性骨折伴皮膚剝脫傷、右側(cè)顳葉腦挫裂傷、胸11椎體骨折、右側(cè)多肋骨折、多處軟組織挫傷、321⊥1冠折、直腸癌術(shù)后等，已花去醫(yī)療費(fèi)用74965.24元。原告因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)法繼續(xù)接受治療，故要求兩被告對(duì)其已實(shí)際花去的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)先行賠付責(zé)任。另查明，被告俞XX駕駛的浙a×××××號(hào)小型轎車在被告某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和限額為300000元的商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)，并投保了不計(jì)免賠險(xiǎn)。事故發(fā)生后，被告某保險(xiǎn)公司已在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)向原告墊付醫(yī)療費(fèi)10000元，被告俞XX已支付原告醫(yī)療費(fèi)22000元，但不要求在本案中一并處理。本起事故的另一傷者俞嘉誠(chéng)同意交強(qiáng)險(xiǎn)限額部分款項(xiàng)由酈XX先行享受。
原審判決認(rèn)為：公安機(jī)關(guān)交通管理部門對(duì)本次事故作出的責(zé)任認(rèn)定，符合事故發(fā)生時(shí)的實(shí)際情況和相關(guān)道路交通法律、法規(guī)的規(guī)定，該院予以確認(rèn)。被告俞XX致傷原告并負(fù)事故全部責(zé)任的事實(shí)清楚，被告俞XX依法應(yīng)當(dāng)賠償原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用。原告酈XX因本起事故已花去大量醫(yī)療費(fèi)用，故對(duì)于其訴請(qǐng)的要求被告先行支付已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用的主張，該院依法予以支持。經(jīng)審查，奧美拉唑針的適應(yīng)癥包括消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血，應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃粘膜損害和非甾體類抗炎藥引起的急性胃粘膜損傷等。而原告的病歷記載中并未陳述到其因本起交通事故致消化系統(tǒng)損傷，故奧美拉唑針的適用癥與原告本次事故所受傷勢(shì)缺乏關(guān)聯(lián)性，相應(yīng)費(fèi)用共計(jì)人民幣2260.96元應(yīng)當(dāng)予以扣除。故原告酈XX合理的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣72704.28元。因浙a×××××號(hào)小型轎車在被告某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，且另一傷者俞嘉誠(chéng)同意原告在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額內(nèi)先行享受，故被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額內(nèi)支付原告10000元。因被告俞XX負(fù)事故的全部責(zé)任，故其對(duì)于剩余的醫(yī)療費(fèi)用62704.28元應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。又因涉案車輛在被告某保險(xiǎn)公司投保了限額為300000元的商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)和不計(jì)免賠險(xiǎn)，故應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司在商業(yè)險(xiǎn)內(nèi)支付原告醫(yī)療費(fèi)62704.28元。綜上，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付原告酈XX醫(yī)療費(fèi)共計(jì)72704.28元，扣除其已經(jīng)墊付的10000元，尚應(yīng)支付62704.28元。對(duì)于被告某保險(xiǎn)公司提出的應(yīng)當(dāng)扣除超醫(yī)保用藥費(fèi)用的抗辯，該院認(rèn)為，原告事故發(fā)生時(shí)傷勢(shì)嚴(yán)重，醫(yī)院對(duì)其緊急救治產(chǎn)生的相應(yīng)費(fèi)用，包括在重癥監(jiān)護(hù)室期間產(chǎn)生的費(fèi)用均屬合理治療，故被告某保險(xiǎn)公司不能以此為由減免自身的賠付責(zé)任。對(duì)于被告俞XX已向原告墊付的醫(yī)療費(fèi)22000元，因被告俞XX不要求在本案中一并處理，系其對(duì)訴訟權(quán)利的自由處分，該院依法予以準(zhǔn)許。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條、第十六條、第四十八條，《中華人民共和國(guó)道路交通事故安全法》第七十六條以及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十五條之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司支付原告酈XX已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)72704.28元，扣除已支付的10000元，尚應(yīng)支付62704.28元，款定于判決生效之日起十日內(nèi)付清；二、駁回原告酈XX其余的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)1446元，依法減半收取723元，由被告俞XX負(fù)擔(dān)。
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原判，提起上訴稱：原審法院認(rèn)定被上訴人麗國(guó)平支出的醫(yī)療費(fèi)72704.28元（包含乙類、丙類藥共14721.45元）全部由上訴人承擔(dān)，依據(jù)不足。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司不需要支付受害人因交通事故產(chǎn)生的超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，法院可以判決在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)優(yōu)先賠償非醫(yī)保用藥，但法院不應(yīng)判決上訴人在商業(yè)險(xiǎn)內(nèi)賠償非醫(yī)保用藥。請(qǐng)求二審法院改判上訴人賠償酈XX醫(yī)療費(fèi)48018.83元，案件受理費(fèi)由被上訴人負(fù)擔(dān)。
被上訴人酈XX答辯稱：商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)該按傷者實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付，不應(yīng)區(qū)分醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥。綜上，被上訴人認(rèn)為一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。
被上訴人俞XX答辯稱：上訴人沒(méi)有足夠的證據(jù)證明藥物系非醫(yī)保用藥、不屬于本案治療藥物的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
各方當(dāng)事人在二審期間均未提供新的證據(jù)。
本院經(jīng)二審審理查明的事實(shí)與原審法院認(rèn)定的一致。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：上訴人主張被上訴人的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保費(fèi)用是否正當(dāng)。上訴人稱被上訴人酈XX在醫(yī)療過(guò)程中有14721.45元非醫(yī)保費(fèi)用不應(yīng)由其負(fù)擔(dān)。對(duì)此本院認(rèn)為，醫(yī)保系為控制醫(yī)保藥品費(fèi)用支出而限定了藥品適用范圍，但商業(yè)性保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)公司收取的保險(xiǎn)費(fèi)高于醫(yī)保，對(duì)投保人而言，其對(duì)于保險(xiǎn)理賠的利益期待也高于醫(yī)保，投保人購(gòu)買商業(yè)險(xiǎn)，就是為了分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，且在醫(yī)療過(guò)程中投保人與受害人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用何種藥物進(jìn)行治療均無(wú)選擇權(quán)，保險(xiǎn)公司對(duì)非醫(yī)保用藥不予賠償?shù)臈l款顯然損害了投保人與受害人的利益。同時(shí)根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。本案上訴人作為醫(yī)療費(fèi)之賠償義務(wù)人亦未能舉證證明其所列的非醫(yī)保用藥屬于被上訴人酈XX搶救或治療過(guò)程中不必要和不合理的支出，故應(yīng)承擔(dān)不利后果。
另，上訴人在向法院提交的上訴狀中的“事實(shí)與理由”部分將被上訴人“酈XX”的姓名錯(cuò)誤的書(shū)寫(xiě)成“孟國(guó)平”、“孫靜學(xué)”，本院在此予以指出。
綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。上訴人的上訴理由不足，本院依法不予采納。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)168元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　毛振宇
審　判　員　　呂景山
代理審判員　　鐘麗丹
二〇一五年二月十一日
書(shū)　記　員　　余建維